王興國,宋維漢

(長春中醫(yī)藥大學 病理科,吉林 長春 130021）

肺動脈栓塞是栓子栓塞肺動脈及其分支所引起的肺循環(huán)的臨床及病理生理綜合征,病死率高。由于有時缺乏特異的癥狀、體征,部分臨床表現(xiàn)往往與基礎(chǔ)疾病重疊,漏診、誤診率高[1]?，F(xiàn)將我們遇到的1例肺動脈栓塞誤診尸檢病例報告如下。并對誤診原因進行分析。

1 臨床資料

死者,男,21歲,死前4天,患感冒,在當?shù)卮逍l(wèi)生所就診(診斷為肺內(nèi)感染、心功能不全）。頭3天靜脈滴注磷霉素鈉,第4天,靜脈滴注先必隆(頭孢哌酮）2克(用藥前進行皮膚試敏陰性）。用藥后2小時出現(xiàn)胸悶,抽搐,且逐漸加重,用藥6小時后死亡。常規(guī)尸體解剖,對各臟器進行病理學檢查分析。

1.1 尸檢男性,發(fā)育正常。肺臟:氣管下端至氣管分叉處,氣管腔內(nèi)有6 Cm長粘液栓塞氣管腔。右肺體積24 cm*10 cm*7 cm表面光滑,切面質(zhì)地中等暗紅色,淤血狀;灶狀區(qū)域質(zhì)地較實,出血狀。右肺上葉近肺門處血管明顯擴張充滿暗紅血液。左肺22 cm*14cm*7 cm,左下肺質(zhì)地較室,左上肺邊緣局部較實,切面暗紅色,左肺肺門處肺動脈和上、下葉近肺門葉動脈管腔明顯擴張,充滿暗紅血液。心臟:重361克,心房和心室均擴張,其中左心室擴張較明顯,心尖呈鈍圓形,心尖部心肌變薄,右心室內(nèi)有較多血凝塊,并與心壁粘附。肺動脈周徑6 cm,三尖瓣周徑9、5 cm,右心房壁厚0、2 cm,右心室肌壁厚0、4 cm,主動脈周徑 7 cm,二尖瓣周徑9、5 cm,左心房壁厚0、3 cm,左心室心肌壁厚1 cm,心尖處肌壁厚0、5 Cm,心臟各瓣膜非薄光滑,心外膜形態(tài)基本正常。腦體積17*17*10 cm,肝臟體積23*16*8 cm,脾臟體積13*6*5 cm,腎臟左側(cè)11*7*5 cm,右側(cè) 12*7*5 cm,胰腺 16*5*4 cm,均未見異常。

1.2 鏡檢全肺肺泡壁小靜脈和毛細血管高度擴張淤血,多數(shù)肺泡腔內(nèi)有水腫液,其中左上肺葉最嚴重。部分區(qū)肺泡腔內(nèi)有出血,其中左上肺邊緣區(qū)和左下肺大部分區(qū)域明顯出血。部分區(qū)域肺泡腔萎陷實變,以右肺各葉較明顯。左肺門處肺動脈和上、下葉動脈明顯擴張充滿紅細胞,血液內(nèi)有珊瑚狀血小板梁;其中有一處血栓與管壁粘附處局部開始機化。右肺上葉動脈血管擴張充滿紅細胞,部分區(qū)域血栓與管壁粘附處機化。心肌纖維排列正常,間質(zhì)疏松水腫,小血管擴張淤血,心內(nèi)膜、心外膜和心肌有散在漏出性出血。心腔內(nèi)有一條長5 Cm、直徑1 Cm柱狀血塊,鏡下見珊瑚狀血小板梁和小梁間凝血構(gòu)成,是脫落部分混合血栓。肝臟 ,小葉中央靜脈擴張淤血。匯管區(qū)結(jié)構(gòu)正常,小葉間靜脈擴張淤血,結(jié)締組織有少量炎細胞浸潤。脾臟,被膜形態(tài)正常,白髓大小正常,生發(fā)中心存在,中央動脈基本正常;紅髓擴大,脾竇擴張淤血。腎臟 ,腎小球結(jié)構(gòu)正常,球叢內(nèi)毛細血管擴張淤血;近曲小管上皮胞漿內(nèi)有粉染細顆粒,集合管上皮胞漿有境界不清空泡,上述均屬細胞水腫;腎間質(zhì)血管擴張,髓質(zhì)間質(zhì)水腫。腎盂組織和結(jié)構(gòu)正常。喉 ,上皮表面粘附較多紅細胞;固有層局部組織明顯水腫,并散在淋巴細胞為主的炎細胞浸潤;粘膜下層和外膜組織血管擴張淤血和局部漏出性出血。氣管 ,粘膜假復(fù)層柱狀上皮部分脫落,上皮表面粘附多量紅細胞,固有層散在較多炎細胞浸潤,炎細胞種類較多淋巴細胞、單核細胞、漿細胞、肥大細胞和少量中性粒細胞。粘膜下層和外膜血管擴張淤血。腦,蛛網(wǎng)膜血管擴張淤血,血管周散在漏出性出血。腦實質(zhì)內(nèi)血管周圍空暈擴大,少數(shù)血管周圍有紅細胞漏出;少數(shù)神經(jīng)元和膠質(zhì)細胞周圍有空暈。神經(jīng)細胞和膠質(zhì)細胞未見明顯病變。

1.3 病理診斷

1.3.1 肺動脈栓塞;急性肺淤血水腫,肺不張和局部出血

1.3.2 急性心功能不全;各心腔擴張,全身多臟器淤血

1.4 死亡原因肺動脈栓塞和急性心功能不全直接導(dǎo)致死亡。

2 討論

死者臟器病理檢查見右肺上葉近肺門處血管明顯擴張充滿血液,左肺肺門處肺動脈和上、下葉近肺門葉動脈管腔明顯擴張充滿血液。鏡下見紅色和混合型血栓栓塞,少數(shù)血栓局部開始機化。雙肺急性淤血水腫,肺不張和出血。心腔有部分脫落血栓,這種形態(tài)學改變證明肺動脈及其分支發(fā)生多處和兩次以上血栓栓塞。兩側(cè)心房和心室均擴張,其中左心室擴張明顯,心尖呈鈍圓形,心肌變薄,肺、腦等臟器淤水腫,其形態(tài)改變支持急性心功能不全。通過對死者臟器檢查,提示死者4天以上至7天內(nèi)曾有過肺動脈栓塞,這次猝死是血栓再次脫落多處栓塞肺動脈,因此本例肺動脈栓塞屬于肺動脈多處和2次以上栓塞導(dǎo)致患者死亡。臨床上以肺內(nèi)感染,給予抗炎治療,實為誤診,延誤了患者的搶救時間,造成死亡。肺動脈栓塞即使在大醫(yī)院的誤診率也相當高,我國基層醫(yī)療單位,由于醫(yī)療條件有限,醫(yī)生水平參差不齊,接診的肺動脈栓塞患者即使誤診、漏診也未必意識到。加之某些基礎(chǔ)疾病掩蓋肺動脈栓塞癥狀,基層醫(yī)生的醫(yī)療水平、經(jīng)驗和醫(yī)療環(huán)境極難做出相應(yīng)診斷和治療。本案發(fā)生在鄉(xiāng)村診所,接診的醫(yī)生未意識到肺動脈栓塞,也未對癥治療,因此使病情發(fā)展加重。

[1]余 紅,葉賢偉,董 輝.動脈栓塞12例尸檢臨床病理分析[J].海南醫(yī)學,2008,19(12）:231.