劉慶鑫,劉 鋒,霍 欣,操海萍,金美春,刑媛媛,李春宇,宋 軍

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 腎病科,吉林 長春 130033;2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 超聲科,吉林 長春 130033）

連續(xù)性腎臟替代干預(yù)(CRRT）是指所有緩慢、連續(xù)清除水和溶質(zhì)的干預(yù)方式。1977年,Kramer等首次將連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(CAVH）應(yīng)用于臨床,CRRT干預(yù)具有穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué),能較平緩地清除液體、清除炎癥介質(zhì)、以及補(bǔ)充大量的營養(yǎng)成分;持續(xù)有效地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)水鹽代謝,能夠不斷清除循環(huán)中的毒素和中分子物質(zhì)以及炎癥介質(zhì),穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等,明顯提高危重急性腎衰患者生存率。總結(jié)我院36例手術(shù)后急性腎功能衰竭患者,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料自2009年8月至2010年8月在我院透析中心行CRRT的急性腎衰患者36人。其中男21例,女15例,年齡18-79歲,平均年齡52±16歲,其中外科手術(shù)后8例,其中腦出血后6例,心臟手術(shù)后4例,急性胰腺炎4例,膽道手術(shù)后3例,膀胱腫瘤術(shù)后3例,顱腦手術(shù)后2例,產(chǎn)后大出血1例,腦出血3例,擠壓綜合征2例。合并多臟器功能障礙綜合征(MODS）20例,3個(gè)以上器官功能衰竭8例,需呼吸機(jī)支持的6例,需升壓藥物維持血壓的3例。治療期間監(jiān)測患者血壓、心率、血?dú)夥治?治療前后查腎功、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥?/p>

1.2 干預(yù)方法干預(yù)采用百特Aquarius連續(xù)性血濾機(jī),濾器為HF1200(聚砜膜,膜面積1.5 m2）,全部行CVVH模式,治療時(shí)間為6-36 h(平均11±5.2 h）,置換液配方:參照南京軍區(qū)總醫(yī)院的配方進(jìn)行改良,A液,生理鹽水3 000 ml,注射用水750 ml,5%GS 250 ml,10%葡萄糖酸鈣40 ml,25%硫酸鎂3.2 ml,10%氯化鉀15ml;B液,5%碳酸氫鈉250 ml,B液部分用另一通道同步輸入。根據(jù)患者病情選擇置換液前稀釋、后稀釋比例,基本采用前后2∶1或1∶1的比例輸入置換液,稀釋速率2-4 L/h;血泵的血流速度150-200 ml/min,超濾量50-500 ml/h,溫度為37℃。超濾量根據(jù)患者病情和全天干預(yù)量以及生理需要量而制定,用普通肝素或低分子肝素抗凝;高危出血的患者用無肝素抗凝。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)根據(jù)需要監(jiān)測電解質(zhì)、血鉀、血糖、凝血功能的變化,隨時(shí)調(diào)整配方。

2 結(jié)果

36例患者共行58例次連續(xù)性血液凈化干預(yù),平均每例1.85±1.71次,在連續(xù)性血液凈化干預(yù)期間,患者生命體征30例平穩(wěn),水份、血尿素氮、肌酐、血鉀清除率滿意,干預(yù)后血肌酐及尿素氮較前下降明顯,其余生化指標(biāo)均在正常范圍之內(nèi)。3例上機(jī)干預(yù)2-12 h時(shí)血壓下降,其中2例在升壓藥物維持下,完成干預(yù);1例患者因低血壓、消化道出血、脫水量未達(dá)預(yù)期目標(biāo),被迫停止干預(yù);2例發(fā)生透析器凝血,更換濾器后完成干預(yù)。2例死亡,1例放棄干預(yù)。

3 討論

CRRT具有如下特點(diǎn):①血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定:因其是連續(xù)緩慢等滲地清除水分和溶質(zhì),能根據(jù)需要不斷地調(diào)節(jié)液體平衡,符合生理狀態(tài)。②溶質(zhì)清除率高:連續(xù)長時(shí)間每天治療24小時(shí)或接近24小時(shí),總的清除量大。③清除炎性介質(zhì):特別是高通量血液濾過,通過對(duì)流、吸附機(jī)制清除多種炎性介質(zhì),改善患者免疫調(diào)節(jié)功能。④營養(yǎng)支持:保障患者體液平衡,為全靜脈營養(yǎng)提供了有利條件,能滿足患者的營養(yǎng)要求。

外科手術(shù)后發(fā)生的急性腎衰少尿24小時(shí)就可以考慮腎臟替代,早期或者預(yù)防性腎臟替代治療能更好地控制水、電解質(zhì)和酸堿平衡。術(shù)后患者常需要營養(yǎng)支持、靜脈抗生素治療,每日需要攝人大量的液體,常常不能滿足患者液體攝人的要求,容易發(fā)生容量依賴性心功能衰竭及透析相關(guān)低血壓,本組患者經(jīng)過CRRT治療,精確的控制液體平衡,可保證輸人更多液體,而較少出現(xiàn)血容量過多和心功能衰竭。為原發(fā)病的治療創(chuàng)造條件,促進(jìn)腎功能恢復(fù),改善預(yù)后。

手術(shù)后患者常伴有酸中毒,糾正酸中毒可恢復(fù)機(jī)體對(duì)血管活性物質(zhì)的敏感性,改善微循環(huán)。重癥患者酸中毒常難以糾正,CRRT可迅速糾正酸中毒,持續(xù)地補(bǔ)充碳酸氫根,更有利于維持機(jī)體酸堿平衡。

前置換輸入置換液的方法,是目前多采用的方法,這種方法肝素用量小,出血發(fā)生率低,濾器使用時(shí)間長,由于前稀釋液降低了濾器內(nèi)血液有效溶質(zhì)濃度,溶質(zhì)清除量與超濾量不平行,其下降率取決于前稀釋液流量與血流量的比例。對(duì)于出血傾向圍手術(shù)期間的患者,需要進(jìn)行無肝素治療的,多采用這種置換液稀釋方法。后置換輸入置換液方法血液與濾過液溶質(zhì)的濃度基本相同,溶質(zhì)清除效率高,節(jié)省置換液用量,當(dāng)紅細(xì)胞壓積大于45%時(shí),容易發(fā)生凝血,不能應(yīng)用。

腎臟具有濾過和重吸收功能,濾過在腎小球完成,重吸收在腎小管完成。CRRT的前稀釋模擬腎小球,后稀釋模擬腎小管,單純采用前稀釋或后稀釋與正常腎臟生理功能不相符。我們采用前置換聯(lián)合后置換模式,前置換液/后置換液按照一定比例進(jìn)行輸入,兼顧了了兩種置換液稀釋方法,原理上更加接近人腎小球腎小管的生理功能。