柴 艷,譚九峰,蘇顯揚(yáng),陳丹峰

(1.吉林省腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科,吉林 長(zhǎng)春 130012;2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院）

肺癌目前是全世界癌癥死因的第一名,發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢(shì),而隨著生活水平的提高、壽命的延長(zhǎng),肺癌在老年人中的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)。目前支氣管鏡已廣泛應(yīng)用于臨床,它是支氣管肺癌診斷的重要方法之一,特別是在肺部腫塊的診斷、鑒別診斷中具有不可替代的作用。本文就我院1992年4月-2010年12月經(jīng)支氣管鏡檢查確診的老年肺癌病例資料共2341例作回顧性分析,以探討肺癌支氣管鏡下特征及其臨床特點(diǎn),現(xiàn)匯報(bào)如下:

1 材料與方法

1.1 一般資料本組病例均為門診或住院患者,總數(shù)2341例,年齡 60-88歲不等,其中60-69歲 1756例,70-79歲468例,80歲以上117例。平均69.9歲;其中男性1834例,女性507例,男女比例為3.62∶1。本組患者均采用支氣管鏡檢查,經(jīng)活檢、刷檢、穿刺確診。臨床分期參照美國(guó)聯(lián)合癌癥委員會(huì)和UICC于2002年制訂的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 臨床資料

1.2.1 受檢時(shí)間:從出現(xiàn)癥狀到接受支氣管鏡檢查＜3個(gè)月者1527例,≥3個(gè)月814例。X線及 CT等影像學(xué)表現(xiàn):肺部腫塊1746例,肺不張197例,肺門影增大169例,空洞75例,炎癥102例,縱隔占位52例。

1.2.2 患者的臨床表現(xiàn)以咳嗽、咳痰最常見(jiàn)(1657例）、呼吸困難(291例）、咯血(185例）、胸痛(194例）,呼吸系統(tǒng)以外的癥狀包括聲嘶137例、反應(yīng)遲鈍13例、進(jìn)食梗阻25例、乏力47例、鎖骨上淋巴結(jié)腫大173例以及頭面部水腫127例。

1.3 檢查方法

全部患者均采用OLYMPUS BF1T30纖維支氣管鏡和PENTAX 1830BF2電子支氣管鏡。無(wú)氣管鏡檢查禁忌證,術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前禁飲禁食6 h-8 h,口腔有義齒者應(yīng)在術(shù)前取下,然后應(yīng)用利多卡因?qū)Ρ乔患把屎砺樽?反復(fù)3-5次,共約15 min,絕大多數(shù)采用經(jīng)鼻進(jìn)鏡,先檢查健側(cè)支氣管,后檢查患側(cè)支氣管,發(fā)現(xiàn)病灶后進(jìn)行活檢、刷檢;若未發(fā)現(xiàn)病變,則根據(jù)胸CT提示,于病變部位進(jìn)行經(jīng)支氣管肺活檢、刷檢、穿刺及肺泡灌洗,送檢病理學(xué)及細(xì)胞學(xué)。操作過(guò)程中,給予患者心電監(jiān)護(hù),并密切觀察其反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 病變部位分布主氣管23例(0.98%）,隆突47例(2.01%）,右主支氣管362例(15.46%）,右肺上葉239例(10.21%）,右中間支氣管 405例(21.91%）,右肺中葉161例(6.88%）,右肺下葉157例(6.71%）;左主支氣管398例(17.0%）,左肺上葉341例(14.57%）,左肺下葉248例(10.59%）

2.2 病理組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)本組病例中鱗癌1191例(50.88%）,小細(xì)胞癌 522例(22.30%）,腺癌233例(9.95%）,腺鱗癌23例(0.98%）,未分型 360例(15.38%）其他類型12例(0.51%）。

2.3 支氣管鏡下表現(xiàn)(1）管內(nèi)增生型 1056例(45.11%）;(2）管壁浸潤(rùn)型605例(25.84%）,其中小細(xì)胞癌387例,占該類型的63.97%(387/605）;(3）增生伴浸潤(rùn)型219例(9.36%）;(4）間接表現(xiàn)284例(12.13%）,包括管腔狹窄或外壓,黏膜紅腫增生,出血,間嵴增寬等;(5）鏡下未見(jiàn)異常病例 177例(7.56%）。

3 討論

肺癌發(fā)病率正在逐年上升,1990年統(tǒng)計(jì),肺癌已是世界上最常見(jiàn)的癌癥,其中58%發(fā)生在發(fā)達(dá)國(guó)家。全世界肺癌新發(fā)病例1990年為103.7萬(wàn),2000年增至120萬(wàn)。我國(guó)“國(guó)家癌癥控制策略研究報(bào)告”中發(fā)布的最新警示:肺癌是我國(guó)的第一大癌癥,也是近年來(lái)增長(zhǎng)幅度最大的腫瘤之一,目前有多種研究表明肺癌患者年齡分布以60-80歲居多,提示肺癌好發(fā)年老者,其發(fā)病率在多數(shù)國(guó)家有明顯增高趨勢(shì),癌癥死亡中肺癌已是男性的第一死亡原因,在女性為第三死亡原因。眾多肺癌資料表明吸煙對(duì)人體危害極大,無(wú)論男性還是女性,肺癌的發(fā)生與吸煙均密切相關(guān),被動(dòng)吸煙是女性肺癌發(fā)生的重要原因,且女性肺癌總數(shù)及發(fā)病率的增高幅度均高于男性[1],在吸煙致病死亡的疾病中,肺癌占第一位[2、3]。對(duì)于肺癌患者早期臨床癥狀、體征都不是十分明顯,因?yàn)榉伟┌l(fā)病隱匿,癥狀不典型,肺實(shí)質(zhì)感覺(jué)神經(jīng)末梢不發(fā)達(dá),腫瘤生長(zhǎng)達(dá)一定程度才有癥狀,所以早期不易發(fā)現(xiàn);尤其是老年人,因其患有基礎(chǔ)疾病,一定程度上掩蓋了肺癌的癥狀及體征。臨床中一般主要以兩種方式發(fā)現(xiàn)肺癌患者,一類是出現(xiàn)明顯癥狀,如以咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、胸痛,以及呼吸系統(tǒng)以外的癥狀等;第二類是體檢發(fā)現(xiàn)。有明顯癥狀的病人80%屬于晚期,而體檢發(fā)現(xiàn)的肺癌大部分都是早期,病人沒(méi)有癥狀。本組資料顯示,老年肺癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)多數(shù)分期較晚,并且相對(duì)癥狀較重。

支氣管鏡下肺癌的表現(xiàn)各異,主要有管內(nèi)新生物增生、管壁浸潤(rùn)、增生伴浸潤(rùn)、黏膜充血、外壓狹窄、出血、未見(jiàn)異常等。鏡下病灶的表現(xiàn)不同,與不同病理類型肺癌的生長(zhǎng)方式不同相關(guān),本組2/3的患者鏡下表現(xiàn)為直接征象,即管壁浸潤(rùn)性改變和管內(nèi)增生性改變,直接征象較間接征象更容易經(jīng)活檢取材獲得陽(yáng)性結(jié)果。間接征象包括黏膜充血、肥厚,開(kāi)口狹窄等。氣管鏡下見(jiàn)鱗癌好發(fā)于段以上的大支氣管,表現(xiàn)為腫瘤呈菜花樣或息肉樣向管腔內(nèi)生長(zhǎng),邊界清楚;而小細(xì)胞癌、腺癌表現(xiàn)為腫瘤沿管壁浸潤(rùn)性生長(zhǎng),邊界不清,常伴黏膜充血腫脹、糜爛潰瘍,鏡下多見(jiàn)管腔黏膜高低不平,軟骨環(huán)不清,黏膜皺襞消失。從腫瘤在氣管鏡下的生長(zhǎng)特征可大致估計(jì)其細(xì)胞學(xué)分型,對(duì)臨床治療有一定的指導(dǎo)性意義[4];鏡下未見(jiàn)異常者,通過(guò)盲刷有時(shí)也可獲得細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性結(jié)果。

目前支氣管鏡已廣泛應(yīng)用于臨床,并且成為診斷肺癌的重要方法,但是在實(shí)際臨床操作中往往存在病理假陰性的情況,對(duì)于肺癌取材檢出率的影響因素主要有腫瘤本身的因素,如腫瘤表面覆蓋厚白苔或壞死組織,以及病灶小未能充分暴露癌組織;取材技巧方面的影響也不容忽視,如鉗夾用力旋扭、細(xì)胞刷反復(fù)涂抹或用力過(guò)大,使癌細(xì)胞變形甚至溶解,都可能造成陰性結(jié)果;最后鏡檢醫(yī)生與病理科醫(yī)生需要進(jìn)行良好的溝通,因?yàn)閮?nèi)鏡醫(yī)生對(duì)病變的識(shí)別能力以及刷片技術(shù)操作水平,以及病理醫(yī)生對(duì)細(xì)胞學(xué)的診斷經(jīng)驗(yàn)存在差異等因素也易造成漏診。現(xiàn)階段診斷及檢出技術(shù)發(fā)展迅猛,應(yīng)逐漸引進(jìn)新型技術(shù)應(yīng)用于臨床,比如利用先進(jìn)的分子生物學(xué)技術(shù)作為輔助手段應(yīng)用在支氣管鏡標(biāo)本的常規(guī)病理檢查中[5],這都有利于提高檢出率;鏡下未見(jiàn)異常者,術(shù)前詳細(xì)閱讀CT片,可有效提高盲刷陽(yáng)性率。

對(duì)于肺癌的治療通常是采用手術(shù)切除,它適合于大部分的早期患者,手術(shù)切除已證明可以徹底治愈肺癌。關(guān)于肺癌的新型治療方法在近年也有較快發(fā)展。新興起的學(xué)科中,介入治療是其一個(gè)重要組成部分,經(jīng)鏡下介入治療肺癌愈來(lái)愈受到臨床醫(yī)生的重視。以氬氣刀治療來(lái)說(shuō),其是近幾年來(lái)在臨床應(yīng)用的新一代高頻電刀,氬氣刀能在組織損傷最小的前提下實(shí)現(xiàn)快速切割和止血,很少煙霧異味,止血效果較好。氬氣刀不用直接接觸組織,因?yàn)锳PC只能穿透組織幾毫米,更適合于氣道淺表、廣泛的病變[6]。而光動(dòng)力學(xué)治療(photodynamic therapy,PDT）肺癌也發(fā)展較為迅速,其原理是全身給予光敏劑,該類藥物具有親腫瘤特性而在瘤體內(nèi)聚集,一定時(shí)間后用特定波長(zhǎng)的光激發(fā),引起光毒反應(yīng),最終導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞凋亡。PDT技術(shù)自80年代被應(yīng)用于治療肺癌,目前國(guó)外報(bào)道其具有較高的有效率。

綜上所述,肺癌是老年人發(fā)病率較高的一種惡性腫瘤,治療效果關(guān)鍵在于早期診斷,早期治療,確診主要依靠氣管鏡檢查并取材。氣管鏡對(duì)于肺癌的診斷和治療具有廣闊前景。

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