韓淑云

（吉林省遼源市礦業(yè)集團(tuán)職工總醫(yī)院，吉林 遼源136201）

顱腦損傷是暴力直接或間接作用于頭部引起顱骨及腦組織的損傷?？煞譃殚_放性顱腦損傷和閉合性顱腦損傷。顱腦損傷臨床表現(xiàn)為意識障礙、頭痛、惡心、嘔吐、癲癇發(fā)作、肢體癱瘓、感覺障礙、失語及偏盲等[1,2]。顱腦損傷患者病死率高，有的病例合并呼吸窘迫綜合癥，也有顱底骨折腦脊液漏合并口腔頜面損傷，易導(dǎo)致誤吸而造成窒息，及時行氣管切開術(shù)，明顯提高了顱腦損傷患者的搶救成功率，氣管切開是臨床搶救和治療呼吸道梗阻患者的重要措施，腦外傷患者經(jīng)開顱減壓、清除血腫后，昏迷患者咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物增多，急需氣管切開搶救生命，正確的護(hù)理是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，2010年10月至2011年10月我科共收治68例顱腦損傷患者，其中行氣管切開術(shù)30例，現(xiàn)就其護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

本組顱腦損傷患者68例，其中男性44例，女例24例，年齡16～73歲，平均43.5歲。其中30例患者行氣管切開術(shù)，這些患者有昏迷，伴有不同程度的舌后墜，頜面部損傷口，腫脹及出血，或有呼吸不暢出現(xiàn)的呼吸困難等。

2 護(hù)理體會

2.1 心理護(hù)理。給予精神安慰，患者心理產(chǎn)生絕望感，害怕以后發(fā)音困難，擔(dān)心傷口愈合不好，可采用書面交談和動作表示。預(yù)防患者因急躁而自己將套管撥出，必要時設(shè)法固定雙手。

2.2 將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內(nèi)，室溫21℃左右，濕度60%～70%為宜，氣管套口覆蓋2～4層溫濕紗布，室內(nèi)經(jīng)常灑水或應(yīng)用濕器，定時以紫外線消毒室內(nèi)空氣。

2.3 手術(shù)之初，患者一般取側(cè)臥位，以利氣管內(nèi)分泌物排出，要經(jīng)常轉(zhuǎn)動體位，防止褥瘡及肺部并發(fā)癥發(fā)生。備齊急救藥品和物品及搶救設(shè)備，并妥為存放，以備急需。

2.4 謹(jǐn)防氣管導(dǎo)管引起阻塞，如突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、患者煩躁不安，應(yīng)立即將套管氣囊一起取出檢查。為預(yù)防氣囊滑脫，應(yīng)注意將氣囊扎牢固，將線頭引出氣管切開傷口處，并經(jīng)常牽扯檢查是否牢固，及時清除結(jié)痂。另外，在換導(dǎo)管清洗消毒時，防止將棉球紗布遺留在導(dǎo)管內(nèi)。

2.5 吸痰時，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作，吸痰前，護(hù)士要洗手、戴口罩，以防交叉感染。一般30min～lh吸痰一次，視分泌物多少而定，吸痰時，要左右扭動、上下牽拉，不可停留在一處，導(dǎo)管用生理鹽水沖洗。動作要輕柔、快速、準(zhǔn)確。在氣管內(nèi)滯留時間不超過15h，在吸痰前后要充分給氧，每次更換一根吸痰管。

2.6 氣管切開患者，咳嗽排痰困難，吸痰要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，氣管切開患者失去強化功能，氣道容易阻塞、肺不張及繼發(fā)感染，因此要充分濕化：①間歇濕化：生理鹽水500mL加慶大霉素12萬U，每次吸痰后緩慢注入2～5mL，每日總量約200mL，也可蒸氣吸入器、霧化器濕化。②持續(xù)濕化法：以輸液方式將濕化液通過頭皮針緩慢滴入氣管內(nèi)，速度4～6滴/min，24h不少于200mL。

2.7 預(yù)防感染。氣管導(dǎo)管紗布應(yīng)保持清潔干燥，每日更換內(nèi)套管，每日取出清潔煮沸消毒2～3次，術(shù)后內(nèi)套管需每4～6h更換，取出的污染套管，毛刷刷洗內(nèi)壁后放入床旁備好的消毒液內(nèi)浸泡，消毒液每日更換一次，并隨時抽檢內(nèi)套管標(biāo)本送細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。外套管一般手術(shù)后一周氣管切開竇道之后可撥出更換消毒。創(chuàng)口周圍皮膚經(jīng)常檢查有無感染或濕疹，傷口周圍應(yīng)用75%酒精擦拭，用生理鹽水棉球除去傷口分泌物。

2.8 拔管。病情穩(wěn)定，應(yīng)盡早拔管，一般先堵塞24h，全堵塞48h，患者無呼吸困難、發(fā)紺現(xiàn)象，即可拔管。皮膚傷口消毒用蝶形膠布拉攏黏合，不必縫合，每日換藥一次，至傷口愈合。

2.9 口腔護(hù)理。氣管切開手術(shù)后患者，口腔正常咀嚼減少或停止，很容易導(dǎo)致口腔黏膜或牙齦感染、潰瘍。正確的口腔清潔沖洗每日不少于2次，用0.9%氯化鈉溶液或2.5%碳酸氫鈉漱口液等。昏迷患者禁忌漱口。每日清晨口腔護(hù)理前采集分泌物標(biāo)本，進(jìn)行涂片和細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢查，指導(dǎo)臨床護(hù)理及用藥。

3 并發(fā)癥護(hù)理

3.1 皮下、縱隔氣腫

常因氣管與所選擇的氣管套管不匹配、切口縫合太緊引起。一般不需特殊治療，可在1周左右自行吸收。氣管嚴(yán)重者有縱隔壓迫癥狀并影響呼吸循環(huán)時應(yīng)施減壓術(shù)，將氣體放出。

3.2 氣胸

若手術(shù)分離偏向右側(cè)，位置偏低，易傷及胸膜頂引起氣胸。若雙側(cè)胸膜頂均受損傷，形成雙側(cè)氣胸，患者可立即死亡。對輕度氣胸可密切觀察。對張力性氣胸立即用較粗針頭作胸腔穿刺抽出空氣，或行胸腔閉式引流。

3.3 支氣管肺部感染

肺部感染是最常見的并發(fā)癥。人工氣道的建立、濕化、霧化吸入、吸痰等各種操作，分泌物潴留而阻塞下呼吸道引起肺不張，全身營養(yǎng)狀況的減退，局部、全身的免疫防御功能的減弱，增加了病原菌的侵入機會。護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，掌握規(guī)范的吸痰術(shù)；預(yù)防吸入性肺炎和胃內(nèi)容物反流，病情許可時，患者應(yīng)置于30°的體位，尤其是鼻飼時頭應(yīng)抬高30°～45°，并至少保持1h；吸凈氣囊上的滯留物，避免口咽部分泌物進(jìn)入下呼吸道；呼吸機的螺紋管路應(yīng)低于插管連接管，冷凝水收集瓶應(yīng)置于管道最低位置，隨時傾倒，以防倒流；加強口腔護(hù)理。

3.4 出血

早期出血多由于手術(shù)止血不充分引起，少量出血多由于創(chuàng)口感染或肉芽組織增生所致；致命性大出血多數(shù)是由于氣管套管遠(yuǎn)端壓迫損傷氣管前壁及無名動脈壁，加之感染致無名動脈糜爛破潰，而致大出血。護(hù)理：手術(shù)中應(yīng)操作仔細(xì)，避免損傷周圍組織血管，術(shù)后傷口用凡士林紗條填塞有助于止血，每天傷口換藥。少量出血可用局部壓迫法止血；出血多者要重新打開傷口止血，要防止血液流入呼吸道引起窒息；應(yīng)用抗凝藥物者應(yīng)在停藥后24h再行手術(shù)為宜；預(yù)防致命性大出血應(yīng)注意：氣管切開的位置不應(yīng)過低，不可低于第五、六氣管軟骨環(huán)；盡量少分離氣管前軟組織，避免損傷前壁的血液供應(yīng)；選擇適當(dāng)?shù)臍夤芴坠懿z查套管氣管是否正確充氣。若發(fā)現(xiàn)套管引起刺激性咳嗽或有少量鮮血咳出，應(yīng)立即換管；對于嚴(yán)重出血可靜脈滴注垂體后葉素，有條件可行纖維支氣管鏡下止血。

4 體 會

經(jīng)過精心護(hù)理，30例氣管切開患者均預(yù)后較好?？傊?，對于氣管切開患者，在護(hù)理工作中，護(hù)士要高度重視，加強責(zé)任心和使命感，同時做好各項護(hù)理工作，如保持病室溫濕度、空氣新鮮、定時空氣消毒、口腔護(hù)理、預(yù)防各種并發(fā)癥是十分重要的，所以術(shù)后護(hù)理，有著舉足輕重的作用。

[1] 蘭美娟,吳繼承.長期氣管切開病人并發(fā)氣道狹窄的因素分析及護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2002,37(7),506.

[2] 仲劍平.醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)[M].4版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1998:261.