楊秀麗

（朝陽(yáng)縣醫(yī)院病理科，遼寧 朝陽(yáng) 122000）

隨著超聲影像技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢（needle core biopsy，NCB）技術(shù)在肝臟疾病診斷中的作用越來(lái)越重要。由于材料相對(duì)有限，病理科對(duì)粗針穿刺活檢標(biāo)本的診斷往往會(huì)給臨床發(fā)出錯(cuò)誤的病理信息，本文結(jié)合我院近幾年的肝臟NCB病例，對(duì)于診斷中的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)分析，以利于進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性。

1 材料與方法

1.1 材料

收集我院2005年1月至2009年12月間108例肝臟NCB材料，肝臟占位直徑1.0cm～12cm大小，單發(fā)結(jié)節(jié)72例，多發(fā)結(jié)節(jié)36例，其中男性78例，女性30例，年齡13～84歲，平均年齡54.3歲。

1.2 方法

所有病例均在彩超引導(dǎo)下，采用2.5～3.5小微凸探頭配穿刺引導(dǎo)架，確定最佳穿刺點(diǎn)和進(jìn)針?lè)较颉３Ｒ?guī)消毒鋪巾，根據(jù)進(jìn)針?lè)较?%利多卡因局麻，一次性18GEV針，沿引導(dǎo)線刺入肝臟，達(dá)腫物邊緣時(shí)，用自動(dòng)活檢槍穿刺組織2-3條，組織條長(zhǎng)度1.0～1.5cm，直徑0.1 cm。常規(guī)中性甲醛固定，組織條并列包埋，4um，連續(xù)切片，HE 染色，必要時(shí)做免疫組織化學(xué)標(biāo)記。

1.3 免疫組織化學(xué)

免疫組織化學(xué)抗體主要有CEA、AFP、CK（L）、Vimentin、Actin（SMA）、CD34、Ki67、Syn、TTF-1，所有抗體均來(lái)自福州邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司，采用Max VisionTM快捷免疫組織化學(xué)染色方法，DAB顯色。陽(yáng)性物質(zhì)呈棕黃色，其中CEA、 AFP、 CK（L）、Vimentin、 Actin（SMA）、CD34、Syn為包漿陽(yáng)性，TTF-1，Ki-67為胞核陽(yáng)性。

2 結(jié) 果

108例肝臟穿刺病例中，良性36例（33.3%），包括海綿狀血管瘤10例（9.3%），變性壞死8例（7.4%），肝硬化或肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生12例（11.1%），錯(cuò)構(gòu)瘤3例（2.8%），陳舊性出血3例（2.8%）；惡性72例（66.7%），包括肝細(xì)胞癌30例（27.8%），肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌11例（10.2%），肝轉(zhuǎn)移癌26例（24.1%），肝上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤3例（2.8%），肝平滑肌肉瘤2例（1.9%）。其中變性壞死8例中有2例臨床高度懷疑肝癌，經(jīng)二次穿刺病理確診為肝細(xì)胞癌，剩余6例隨訪一年以上影像上均未發(fā)現(xiàn)明顯變化。

3 討 論

隨著超聲介入技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)下NCB已經(jīng)成為多種臟器病變明確診斷的必要手段，如果獲得準(zhǔn)確的病變部位標(biāo)本且組織足夠（一般2～3條），就能為臨床提供較為準(zhǔn)確的信息，如組織類(lèi)型、治療方案的免疫組織化學(xué)情況等，并可指導(dǎo)臨床治療，為選擇治療方案提供了可靠依據(jù)。本組大部分病例能夠明確診斷（102/108=94%），但還是存在一些病例NCB病理診斷困難。

3.1 肝硬化與肝細(xì)胞癌

研究資料表明，70%～90%的肝細(xì)胞癌發(fā)生在肝硬化的基礎(chǔ)上，在肝硬化的患者中，肝組織壞死，殘留的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，7%表現(xiàn)為大細(xì)胞異型增生，特點(diǎn)是細(xì)胞增大，核多形或多核，這些增生的細(xì)胞可成團(tuán)出現(xiàn)或占據(jù)整個(gè)結(jié)節(jié)，出現(xiàn)異型增生，NCB病理圖像難以與肝細(xì)胞癌鑒別，故應(yīng)密切檢測(cè)其血清AFP水平，免疫組織化學(xué)Ki-67表達(dá)對(duì)診斷具有幫助。

3.2 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌與肝轉(zhuǎn)移癌

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌大多數(shù)為不同分化程度的腺癌，極少合并肝硬化，腫瘤腺管間有豐富的纖維間質(zhì)成分，免疫組織化學(xué)可以表達(dá)CK、CEA、EMA等，但都不能作為區(qū)別轉(zhuǎn)移性腺癌的依據(jù)。轉(zhuǎn)移性肝癌多數(shù)來(lái)自消化道腫瘤，其它依次為乳腺癌、肺癌、胰腺癌、惡性黑色素瘤等。肝轉(zhuǎn)移癌可為單個(gè)結(jié)節(jié)，但多為多發(fā)，組織形態(tài)上不能和肝內(nèi)膽管癌區(qū)分，二者的鑒別主要依賴臨床病史，免疫組織化學(xué)AFP、CK、CEA、TTF-1等有助于鑒別診斷。

3.3 肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤和平滑肌肉瘤

原發(fā)于肝的上皮樣血管內(nèi)皮瘤是一種起源于內(nèi)皮細(xì)胞的低度惡性腫瘤，好發(fā)于成人，平均發(fā)病年齡50歲，臨床易誤診為轉(zhuǎn)移性癌或肝其它原發(fā)性癌，如肝細(xì)胞癌、膽管癌等。光鏡下組織形態(tài)變化較大，呈上皮樣，如圓形、不規(guī)則性，核分裂應(yīng)少于1～2個(gè)?10HPF，免疫組織化學(xué)顯示CK、CEA陰性，CD34陽(yáng)性。肝臟原發(fā)性平滑肌肉瘤也常常被臨床誤診為原發(fā)性肝癌，病變常為單發(fā)，組織學(xué)上具備平滑肌肉瘤的形態(tài)特征，易見(jiàn)到核分裂免疫組織化學(xué)顯示Vimentin、Actin（SMA）陽(yáng)性、CD34陰性，需要注意的是在診斷肝原發(fā)性平滑肌肉瘤時(shí)應(yīng)排除轉(zhuǎn)移瘤，因?yàn)槲改c道平滑肌肉瘤易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。

超聲引導(dǎo)下NCB具有定位準(zhǔn)確、取材率高、安全微創(chuàng)等明顯優(yōu)點(diǎn)，與以往的盲穿檢查方法相比有無(wú)可比擬的優(yōu)越性，盡管實(shí)驗(yàn)室檢查、影像技術(shù)取得了許多進(jìn)展，但對(duì)于肝臟腫瘤的準(zhǔn)確診斷，NCB還是必須的，原因是活檢標(biāo)本的組織病理學(xué)檢查可以對(duì)腫瘤的性質(zhì)進(jìn)行診斷和分類(lèi)，并且免疫組織化學(xué)檢測(cè)對(duì)鑒別診斷、指導(dǎo)臨床治療及判斷預(yù)后均有重要的作用。需要說(shuō)明的是，NCB應(yīng)對(duì)腫塊不同區(qū)域進(jìn)行取材，以避免所取組織出現(xiàn)假陰性的可能。