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        慢性淚囊炎548眼的診斷、手術(shù)體會(huì)及麻醉方法的改進(jìn)

        2011-02-10 20:37:58王玉元何麗萍
        中國醫(yī)藥指南 2011年36期
        關(guān)鍵詞:淚管淚囊骨膜

        王玉元 何麗萍 朱 汀

        (四川省劍閣縣人民醫(yī)院眼科,四川 劍閣 628300)

        慢性淚囊炎是一常見病、多發(fā)病,以淚溢、流濃為主要癥狀,一般需要手術(shù)治療,鼻腔淚囊吻合術(shù)是常用且效果確切的方法。我院自1994年1月至2011年8 月共行此手術(shù)480例(548眼),取得滿意效果?,F(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料

        480例中,男 150 例(170眼),女330例(378眼);年齡最小16歲,最大75歲;病程從2個(gè)月到10年不等。

        1.2 手術(shù)方法

        采用常規(guī)術(shù)式,麻醉方式與常規(guī)不同,及手術(shù)切口長度較傳統(tǒng)術(shù)式小。①鼻內(nèi)表面麻醉、篩前滑車下神經(jīng)(將麻藥注射器針頭刺入內(nèi)上眶緣骨膜上,勿向眶深部刺入)和淚囊區(qū)皮膚局部及眶下神經(jīng)分枝阻滯麻醉。②距內(nèi)眥上及內(nèi)各3mm垂直向下約101~5mm(不大于15mm)作皮膚切口。③切斷淚眥韌帶,將淚囊連同骨膜從淚囊凹分離,暴露淚囊凹。④小血管鉗刺破淚骨后緣,用咬骨鉗造骨孔,垂直徑10~12mm,水平徑8~10mm。⑤作淚囊鼻黏膜“工”字形切口,淚囊鼻黏膜前后頁吻合,縫前頁時(shí)帶淚前嵴上的骨膜。⑥縫合內(nèi)眥韌帶及皮膚。

        2 結(jié) 果

        所有患者隨訪1個(gè)月~6年,除2眼術(shù)后2~3個(gè)月淚溢流膿再次手術(shù)成功外,其余眼全部痊愈,無淚溢、流濃,沖洗暢通。

        3 討 論

        3.1 術(shù)前診斷要準(zhǔn)確

        了解阻塞部位,確系鼻淚管阻塞,特別是無分泌物的病例,沖洗注水(水自上淚小點(diǎn)溢出)后按壓淚囊了解液體溢出的量,若無或很少,不能確定系鼻淚管阻塞和淚囊大小,則越過淚總管沖洗仍不通暢,借助X片造影,淚囊有無顯影,可進(jìn)一步明確阻塞部位和淚囊大小。48例術(shù)前擠壓無分泌物返流,沖洗后擠壓淚囊無液體返流,遂造影攝片(注入泛影葡胺后),淚囊顯影,確系鼻淚管阻塞,淚囊存在,手術(shù)成功。

        3.2 確保淚囊切開是手術(shù)成功的關(guān)鍵

        淚囊切開后,辨認(rèn)是否為黏膜組織,并自下淚小點(diǎn)沖洗觀察淚總管有水流出,一般不宜用探針檢查,以免假道形成。二例手術(shù)意外,一例因皮下脂肪厚,鼻骨高,術(shù)野深,造骨孔時(shí)將外側(cè)淚囊連同骨膜組織撥向淺層,致作淚囊縱切口時(shí)近淚總管處淚小管切斷。處理:將帶有牽引線的探針,自淚點(diǎn)經(jīng)淚小管至淚囊,從淚囊內(nèi)用牽引線逆行把硅條從淚點(diǎn)牽引出,保留三個(gè)月拔管,隨訪四年以上無淚溢、流膿癥狀,沖洗暢通。預(yù)防:術(shù)中作淚囊縱切口時(shí),位置一定看清在淚眥韌帶下方3mm~5mm處切開,切開后觀察有無黏膜組織,確保淚囊切開;另一例因淚總管有一定阻力,淚囊較小,置入探針時(shí)未越過淚總管,切開淚囊時(shí),將近淚總管處淚小管切斷,采用上述方法,隨訪半年以上,無淚溢、流濃癥狀,沖洗暢通。預(yù)防:往往主張淚囊縱切口前置入探針,確定切開部位,對(duì)于淚囊較小,我們采取置入探針后先切開淚囊下部,自淚點(diǎn)沖洗有液體流出,確保下部切穿后,再向上延伸反挑切開整個(gè)淚囊。

        3.3 骨孔一定要足夠大:垂直徑約10~12mm,水平徑8~10mm。

        3.4 鼻黏膜盡量保持完整:咬骨鉗擴(kuò)大骨孔時(shí),咬少許鼻骨后,觀察鼻黏膜有無損傷,如有則改變咬骨方向,咬骨鉗伸入時(shí)緊靠要咬除的鼻骨,從而保證鼻黏膜不受損傷。

        3.5 術(shù)中不用牽開器,助手用拉鉤,隨操作的位置不同,暴露相應(yīng)的部位。這樣皮膚切口<15mm,比常規(guī)術(shù)式小,從而創(chuàng)面小。

        3.6 常規(guī)麻醉方法是:從滑車下向眶深部刺入20~30mm,邊退針邊注藥,注入麻醉液1~1.5mL,以阻滯篩前和滑車下神經(jīng)[1]。而我們將注射針頭僅刺達(dá)內(nèi)上眶緣骨膜,不象常規(guī)術(shù)式那樣刺入眶深部,從而避免刺傷眼球,同樣達(dá)到麻醉效果。

        3.7 2例手術(shù)失敗,可能術(shù)中出血,用明膠海綿填塞,形成肉芽腫有關(guān)。我們主張術(shù)中吻合口不需填塞止血支撐物,術(shù)畢取出鼻腔填塞物,以免后期取出易粘連出血。

        [1] 楊鈞.現(xiàn)代眼科手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:683.

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