杜娟宇 高明忠

任何手術(shù)都需要顯露一個清晰的手術(shù)視野，以適合術(shù)者操作，但不恰當?shù)氖中g(shù)體位可造成體位性神經(jīng)損傷，截石位是婦科常用手術(shù)體位之一，本科室于2006年3月至2010年開展腹腔鏡手術(shù)患者只發(fā)生1例神經(jīng)損傷病例，將發(fā)生原因及護理體會總結(jié)如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者XX于2010年6月在全麻下行腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)，體位取截石位，經(jīng)患者確認體位舒適，并經(jīng)醫(yī)生審核固定，麻醉師給予麻醉，術(shù)程共用時4.5分，術(shù)中巡回護士注意體位安全保暖按摩等護理。術(shù)后二天不能行走，腓總神經(jīng)麻痹，不能趾曲及背曲，左下肢足下垂，患者心情焦慮，難以接受現(xiàn)實，請上級醫(yī)生會診診斷腓總神經(jīng)損傷。

1.2 治療方法 給予維生素B1甲骨胺肌注，2次/d。輔助針灸、按摩、理療及康復(fù)訓(xùn)練，增強局部循環(huán)，改善神經(jīng)營養(yǎng)，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，告知大致需要恢復(fù)的時間。并給予必要的健康宣教，注意保暖等。

2 結(jié)果

追蹤隨訪1個月后能行走，但不能趾曲，走路跨躍步態(tài)，2個月后癥狀好轉(zhuǎn)出院，但堅持康復(fù)，半年后隨訪完全康復(fù)，恢復(fù)正常。

3 討論

這位患者體質(zhì)比較特殊肥胖，本身是象形腿，一般情況下會出現(xiàn)神經(jīng)炎癥狀，所以手術(shù)期更格外注意，擺放體位時與四方合作，并經(jīng)患者確認舒適后，給予麻醉，開始手術(shù)，由于手術(shù)特殊原因，手術(shù)時間較長，而且術(shù)中采取必要的護理措施，認為造成腓神經(jīng)損傷有四個方面:①患者特殊體質(zhì)，易感麻木;②手術(shù)時間長，由于牽拉，缺血，造成神經(jīng)營養(yǎng)缺如;③過度術(shù)中頭高或頭低，轉(zhuǎn)換體位時，剪切力產(chǎn)生力距不平衡，④全麻術(shù)后患者回病房后肢體活動少，長期臥床，循環(huán)差等諸多因素造成，使肢體發(fā)生暫時甚至持續(xù)性麻痹及功能障礙。

腓總神經(jīng)由坐骨神經(jīng)下行至腘窩上方分行后，沿股二頭肌肌腱深部向外下行至腓骨頸，腓總神經(jīng)是小腿外側(cè)肌的運動神經(jīng)，也是小腿和足背的感覺神經(jīng)，受損傷后主要表現(xiàn)足下垂、麻木、無力、針刺感等。

4 護理

4.1 加強責任感教育 術(shù)前充分準備，評估患者是否有慢性病如糖尿病，低鉀癥等。針對各種易引起的并發(fā)癥，組織護士術(shù)前討論。

4.2 正確安置手術(shù)體位 安置手術(shù)體位時應(yīng)在麻醉前并征詢患者舒適度，并經(jīng)患者、經(jīng)治醫(yī)師(術(shù)者)、麻醉師、護士四方確認體位后，方可麻醉。

截石位:兩腿分開90°，放于加軟墊的托腿架上膝關(guān)節(jié)彎曲呈90°，保持功能位。達到安全，舒適骨隆突處墊軟墊，以防壓傷在摩擦力大的部位墊油紗減少剪切力。約束固定，保持手術(shù)體位固定，防止術(shù)中移位發(fā)生體位并發(fā)癥。移位時，用力協(xié)調(diào)一致，防止體位性低血壓或驟然升高以及脫位等意外發(fā)生。上肩托，調(diào)手術(shù)床至頭低腳高位15°。

4.3 巡回護士加強術(shù)中觀察:術(shù)中檢查支腿架上軟墊是否移位，觀察下肢血液循環(huán)，保溫，注意保暖提醒助手勿將手放在腿上防止壓迫［1］。

在手術(shù)允許情況下每兩小時適當調(diào)整體位，對于超過3 h患者應(yīng)定時觀察皮膚顏色，制定護理方案，對受壓部位及骨突處進行按摩。＞5 h以上手術(shù)［2］，加強受壓部位密切觀察。

4.4 術(shù)后早期觀察 全麻清醒后要重視患者主述，囑患者做勾腳動作，腳腕能否活動，有無垂足，了解患者肢體皮溫，水腫程度。保持皮膚紅潤和溫度是預(yù)防周圍神經(jīng)損傷關(guān)鍵之一，護士應(yīng)觀察肌肉附著點，有無觸痛感，一旦發(fā)生積極治療。

4.5 做好與家屬溝通 患者損傷后，家屬難以接受現(xiàn)實，擔心影響日后學(xué)習和生活，細心講解原因，恢復(fù)大概時間，一般保守治療為主給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物，恢復(fù)效果較滿意。

4.6 康復(fù)功能鍛煉 早期指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉，4次/d，30 min/次，做勾腳，背伸運動旋轉(zhuǎn)屈曲等康復(fù)訓(xùn)練，囑患者避免對關(guān)節(jié)牽拉，過度伸展和擠壓，以防加重神經(jīng)損傷，動作柔和，平穩(wěn)有節(jié)律，速度適中，切忌粗暴。

5 總結(jié)

針對此病例討論手術(shù)體位安全管理，目的是為了讓更多的醫(yī)護人員認識其重要性，一旦事情發(fā)生，不論各種各樣原因，對于患者來說是一種心理和疾病的雙重煎熬，本身神經(jīng)損傷恢復(fù)較慢，一過性損傷也要1.5～3個月之間，美國醫(yī)療機構(gòu)1980年調(diào)查顯示，固定體位引起壓瘡及損害占手術(shù)室安全隱患的第4位，國外從90年代開始正規(guī)培訓(xùn)，由體位技師完成，我國傳統(tǒng)手術(shù)體位安置面臨改革，外周神經(jīng)損傷由牽拉、壓迫、缺血、機體代謝功能紊亂，以外科手術(shù)損傷，壓力和壓迫時間需達到一定閾值才有可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷并伴臨床癥狀。此外，代謝性疾病，如糖尿病、營養(yǎng)性疾病和惡性貧血、酒精性神經(jīng)炎、動脈硬化、藥物、重金屬接觸史是手術(shù)期間神經(jīng)病變常見原因。因此，此類疾病手術(shù)患者格外注意保護，合理手術(shù)體位安置是完全可以避免手術(shù)患者發(fā)生神經(jīng)損傷［3］，手術(shù)時間大于5 h與家屬溝通履行告知義務(wù)，加強觀察及圍手術(shù)期護理，以最大限度保證患者舒適與安全，降低因體位安置不當給患者和手術(shù)室護士帶來風險，防止醫(yī)療糾紛發(fā)生。同時按預(yù)案處理，降低此類并發(fā)癥發(fā)生，還可以幫助恢復(fù)，定期考核、檢查，加強疾病護理(把危險系數(shù)降至為0)，跨專業(yè)學(xué)習，加強自身責任心。

［1］王崇樹.截石位手術(shù)護理及神經(jīng)、血管損傷防治.四川醫(yī)學(xué)，2003，23(5):497.

［2］高麗亞.陰式子宮全切術(shù)并發(fā)腓總神經(jīng)壓迫損傷1例.實用婦產(chǎn)科雜志，2001，7(17):28.

［3］曾俊，陳志美.手術(shù)體位安置并發(fā)癥及預(yù)防.手術(shù)室護理學(xué)，2001，8(2):125-127.