張蓓蕾

血漿置換(plasma exchange，簡稱PE)是治療重癥肝炎的常用方法，它是將患者的血液引出體外，經(jīng)膜式血漿分離器將患者血液中的血漿與細(xì)胞分離，棄去分理出的血漿，同時(shí)補(bǔ)充等量的新鮮冰凍血漿，從而達(dá)到清除患者血循環(huán)中因肝功能衰竭而產(chǎn)生的的各種代謝毒素和致病因子，并補(bǔ)充人體必須蛋白和凝血因子的作用，較好的替代了肝臟某些功能，為肝細(xì)胞再生或行肝移植手術(shù)治療贏得時(shí)間［1］。我科2009年6月至2011年4月將PE用于重癥肝炎的搶救共35例，療效顯著。現(xiàn)將PE有關(guān)護(hù)理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月至2011年4月我科運(yùn)用PE治療重癥肝炎共35例，所有病例診斷均符合2000年全國病毒性肝炎學(xué)術(shù)會(huì)議制定的病毒性肝炎防治方案中的診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)。其中女15例，男20例，年齡21～75歲;急性重癥肝炎12例，慢性重癥肝炎23例。臨床分期:早期6例，中期18例，晚期11例。5例為妊娠急性脂肪肝，7例為中毒引起急性肝衰竭，23例為慢性乙型肝炎。效果評(píng)價(jià):28例癥狀明顯好轉(zhuǎn)，7例無效。

1.2 方法 采用PLASTAU-IQ型人工肝治療儀(日本旭化成公司)，中空纖維膜型血漿分離器(PS06型)，耗材為一次性使用。術(shù)前股靜脈穿刺并留置雙腔管，常規(guī)應(yīng)用低分子肝素5～7IU/kg，地塞米松5 mg，葡萄糖酸鈣1.0～4.0 g。2～5 d行PE治療1次，平均每例行血漿置換2.42次，每次置換血漿3000～3500 ml，術(shù)中血流速度維持在60～100 ml/min，血漿分離流速15 ～28 ml。

3 護(hù)理

3.1 一般護(hù)理

3.1.1 術(shù)前護(hù)理 心理準(zhǔn)備:向患者及家屬詳細(xì)講解PE的治療經(jīng)過、注意事項(xiàng)，使患者及家屬做好心理準(zhǔn)備，主動(dòng)接受治療。另一方面讓患者及家屬將自己的顧慮、擔(dān)心、煩惱講出來，開導(dǎo)患者以積極樂觀的態(tài)度面對(duì)疾病，面對(duì)治療，減輕患者緊張心理。物品準(zhǔn)備:測定血型，備同型血漿;清潔雙側(cè)腹股溝，用備皮刀剃去汗毛及陰毛，動(dòng)作輕柔，防止劃破皮膚;協(xié)助患者訓(xùn)練床上大小便。

3.1.2 術(shù)中護(hù)理 嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程各管路連接緊密，防止空氣進(jìn)入;打開流量泵進(jìn)行血漿置換，保持血流速度，使血流速度達(dá)到60～100 ml。給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察血壓、心率變化，防止血容量減少或過敏等引起外周血管擴(kuò)張而引起血壓下降，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，以提高血氧濃度;穿刺側(cè)下肢制動(dòng)，膝關(guān)節(jié)下墊軟枕，床頭搖高20°～30°，注意保暖;密切觀察患者整體狀況，如面色、意識(shí)有無改變，對(duì)有躁動(dòng)不安的患者加強(qiáng)肢體固定，防止穿刺針脫出或血腫形成;保持治療環(huán)境安靜，詢問患者感受，與患者交談?shì)p松話題，轉(zhuǎn)移患者注意力，使患者放松，治療時(shí)間過長時(shí)，按摩患者雙下肢，消除長期臥床引起的肢體麻木感，促進(jìn)血液回流;PE治療過程中不得離開治療房間，注意PE機(jī)顯示屏上動(dòng)靜脈壓力、血流速度，血漿回流速度等參數(shù)變化，如有異常，及時(shí)處理。

3.1.3 術(shù)后護(hù)理 治療結(jié)束后用碘伏棉球消毒股靜脈留置管及周圍皮膚，用肝素封管，并加蓋肝素帽，無菌紗布包扎創(chuàng)口及導(dǎo)管，并妥善固定;嚴(yán)格無菌操作，保持創(chuàng)口敷料干燥，如有污染及時(shí)更換，注意創(chuàng)口有無滲血及紅腫;觀察患者食欲、腹脹、乏力等癥狀有無改善，定期檢測血生化及凝血指標(biāo)變化。

3.2 并發(fā)癥護(hù)理

3.2.1 過敏反應(yīng) 血漿、肝素、魚精蛋白等均可引起過敏反應(yīng)。術(shù)前常規(guī)應(yīng)用地塞米松，備用腎上腺素、抗組胺藥、葡萄糖酸鈣等，當(dāng)患者出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮疹、打噴嚏、寒戰(zhàn)現(xiàn)象時(shí)，遵醫(yī)囑加用地塞米松或給予異丙嗪、葡萄糖酸鈣等抗過敏藥物。為患者輕輕撫摸癢處，減輕癢感。畏寒時(shí)加蓋棉被，調(diào)節(jié)室溫。本組中35例患者中有12例發(fā)生了不同程度的過敏反應(yīng)，經(jīng)上述處理后癥狀均緩解，無一例中斷治療。

3.2.2 感染 股靜脈穿刺為侵入性操作，重癥肝炎患者自身抵抗力下降，加上PE過程中丟棄大量血漿而造成免疫球蛋白丟失，極易并發(fā)感染［2］。因此，治療前人工肝治療室用三氧消毒機(jī)空氣消毒1 h，進(jìn)入治療室的操作人員戴好口罩、帽子，穿隔離衣、鞋套。操作過程中嚴(yán)格無菌操作，避免病原微生物侵入機(jī)體。保持創(chuàng)口清潔干燥，定期換藥。避免長期留置導(dǎo)管。術(shù)后嚴(yán)密觀察體溫變化，檢測血常規(guī)，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。本組患者中有4例患者發(fā)生創(chuàng)口紅腫，發(fā)現(xiàn)后給予每日用碘伏棉球換藥后紅腫消退。3例術(shù)后出現(xiàn)體溫升高，查血常規(guī)白細(xì)胞升高，以中性為主，考慮為導(dǎo)管留置時(shí)間過長，經(jīng)拔除留置導(dǎo)管，并給予抗生素后好轉(zhuǎn)。

3.2.3 出血 肝病患者毛細(xì)血管脆性增強(qiáng)，肝臟合成凝血因子減少，門靜脈高壓引起脾功能亢進(jìn)，導(dǎo)致血小板減少及凝血功能障礙;為避免分離器及其導(dǎo)管發(fā)生凝血，術(shù)前常規(guī)應(yīng)用肝素，術(shù)中應(yīng)用肝素泵維持;股靜脈穿刺時(shí)誤穿動(dòng)脈，這些均是患者出血的危險(xiǎn)因素［3］。因此，術(shù)前常規(guī)檢測患者凝血功能，對(duì)凝血功能極差者，低分子肝素減量應(yīng)用甚至行無肝素治療，根據(jù)凝血功能術(shù)中調(diào)節(jié)肝素持量，必要時(shí)停用肝素，術(shù)中嚴(yán)密觀察創(chuàng)口有無滲血，如有血腫應(yīng)更換穿刺部位，血腫處加壓止血，沙袋壓迫，限制肢體活動(dòng)。本組1例誤穿動(dòng)脈后形成血腫，經(jīng)上述處理好轉(zhuǎn)。

4 討論

血漿置換是一種有效的人工肝支持療法，是搶救重癥肝炎的重要手段之一。在血漿置換的過程中，護(hù)理人員的嚴(yán)格操作、嚴(yán)密監(jiān)測、精心護(hù)理，可以減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，所以護(hù)理工作在血漿置換的過程中起著非常重要的作用。重型肝炎患者一般病情較重，常會(huì)有各種并發(fā)癥的發(fā)生，如不及時(shí)處理會(huì)給患者造成嚴(yán)重的后果，甚至導(dǎo)致整個(gè)治療的失敗。這就需要護(hù)士具備高度的責(zé)任心、熟練的操作技術(shù)、豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)還需要具備敏銳的觀察能力，才能減少并發(fā)癥的發(fā)生，是患者順利完成治療，達(dá)到預(yù)期的治療目的。故我們護(hù)理人員應(yīng)該在實(shí)踐過程中不斷學(xué)習(xí)，不斷探索，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，爭取做好每一環(huán)節(jié)的工作，最大限度地降低并發(fā)癥，提高臨床療效，使患者的利益最大化。

［1］何金秋，陳川英，鄧見廷，等.人工肝支持系統(tǒng)治療重癥肝炎臨床研究.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2000，12(2):105-108.

［2］秦元梅，楊守峰，楊國紅，等.人工肝臟支持系統(tǒng)血漿置換治療重癥肝炎并發(fā)癥的預(yù)防及處理.中華實(shí)用中西醫(yī)雜志，2003，3(16):77.

［3］吳偉平，曹旭江.130例人工肝單純血漿置換治療的護(hù)理.護(hù)理研究，2003，17(9):1020.