謝惠敏

1 臨床資料

2008年8月至2010年8月對136例行體外循環(huán)手術(shù)患者進(jìn)行觀察和護(hù)理，男71例，女65例，年齡6～55歲。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 常規(guī)護(hù)理 預(yù)防呼吸道感染，協(xié)助患者戒煙、戒酒，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽動作的訓(xùn)練，以利于肺泡擴(kuò)張，防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前避免受涼，適當(dāng)限制活動;避免勞累。間斷吸氧，以改善機(jī)體缺氧狀態(tài)。注意口腔衛(wèi)生，增加營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。術(shù)前1 d復(fù)測身高、體質(zhì)量、基礎(chǔ)血壓等。

2.2 心理護(hù)理 耐心細(xì)致地與患者及家屬進(jìn)行交談，講解一些與疾病相關(guān)的知識，消除思想顧慮，減輕緊張，恐懼心理，增加信心，使患者身心處于接受手術(shù)的最佳狀態(tài)。術(shù)前晚督促患者按時(shí)休息，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，使患者安靜入睡。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察并記錄心率、血壓、中心靜脈壓及有創(chuàng)血壓。根據(jù)患者術(shù)前心功能、末梢循環(huán)、皮膚溫度，濕度、脈壓差和尿量情況合理安排輸液速度。保持收縮壓100 ～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、平均動脈壓70～80 mm Hg、CVP 8～12 cm H2O，HR 80～100次/min。定時(shí)聽診心尖部有無收縮期雜音［1］。觀察皮膚的顏色、溫度、動脈搏動、甲床毛細(xì)血管和靜脈充盈等情況，及早發(fā)現(xiàn)微循環(huán)灌注不足和組織缺氧，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理;監(jiān)測體溫，體溫過高可加快心率，增加心肌耗氧量。如體溫高于38℃，立即采取預(yù)防性物理降溫，在頭部或大動脈處置冰袋。體溫高于39℃時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑給予藥物降溫。術(shù)后應(yīng)置患者于溫暖房間內(nèi)，體溫不升應(yīng)予保暖，可用棉被保暖，使其自行復(fù)溫，待體溫回升正常后，及時(shí)撤除保暖措施。避免出現(xiàn)寒戰(zhàn)使機(jī)體耗氧量增加并誘發(fā)心律失常。

3.2 呼吸系統(tǒng)的護(hù)理 保持呼吸道通暢，患者麻醉尚未清醒時(shí)，應(yīng)固定好氣管插管，防止氣管插管脫出或移位，定時(shí)聽雙肺呼吸音，觀察呼吸頻率、節(jié)律和深淺;呼吸機(jī)是否與患者呼吸同步;有無紫紺、鼻翼煽動、點(diǎn)頭或張口呼吸等情況。用呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果和病情調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。吸痰前后充分給氧，吸痰時(shí)間＜15 s/次，操作輕柔、有效吸痰，注意痰液性狀及量并記錄。吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，防止肺部感染。同時(shí)密切觀察心率、血壓、血氧飽和度的變化并記錄。麻醉清醒后，病情穩(wěn)定及血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常給予脫機(jī)，拔除氣管插管后給予鼻導(dǎo)管吸氧。做好口腔護(hù)理，指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行有效咳嗽排痰，咳嗽時(shí)壓住胸部切口，以減輕患者疼痛。避免用力咳嗽，定時(shí)翻身拍背，及時(shí)有效的清除呼吸道分泌物。注意監(jiān)測患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度情況。還要注意觀察有無喉頭水腫發(fā)生。

3.3 腎功能監(jiān)測 尿量是反映組織灌注，液體平衡的重要標(biāo)志，密切觀察每小時(shí)尿量，成人每小時(shí)尿量在35～50 ml，如＜30 ml/h，應(yīng)分析原因并采取相應(yīng)措施，同時(shí)觀察尿的顏色和比重，維持理想血壓，確保腎臟良好灌注。注意尿液顏色，術(shù)后當(dāng)天觀察有無血紅蛋白尿，防止腎小管堵塞引起腎功能衰竭。若尿量持續(xù)6～8 h、超過100 ml/h時(shí)，應(yīng)測量尿比重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)患者心功能狀況補(bǔ)充入量，測量CVP做比較。若尿量持續(xù)2 h＜30 ml，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑用藥并定時(shí)測量CVP，維持循環(huán)穩(wěn)定。準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量及24 h出入液量。

3.4 心包縱隔引流 保持心包及縱隔引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)并準(zhǔn)確記錄引流量。每30 min擠壓引流管1次，防止因引流不暢而致心包填塞，防止低心排并發(fā)癥發(fā)生。若引流量超過200 ml/h、連續(xù)2～3 h或突然引流量增多，立即報(bào)告醫(yī)生處理。每日更換水封瓶內(nèi)液體，嚴(yán)格無菌操作。

3.5 并發(fā)癥觀察及護(hù)理［2］①心力衰竭:是由于心臟疾病本身造成心臟負(fù)荷加重，也可因嚴(yán)重心律失常，血容量急劇增加，情緒激動，感染，貧血等誘發(fā)心衰。一旦發(fā)生，應(yīng)指導(dǎo)患者注意休息;適當(dāng)限制鹽的攝入;避免大量快速靜脈輸液，準(zhǔn)確記錄出入量;遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心劑;并觀察用藥后反應(yīng)，特別是洋地黃毒性反應(yīng);②心律失常:持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，如發(fā)現(xiàn)心律失常，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物。嚴(yán)格掌握藥物劑量，用藥途徑及方法。在用藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀察心律、心率、血壓、意識變化，觀察藥物的療效及毒副作用并做好記錄;③低心排出量綜合征:若發(fā)現(xiàn)血壓低、中心靜脈壓增高、呼吸急促、動脈血氧分壓下降、心率快、脈搏細(xì)速、尿少、四肢厥涼、面色蒼白、末梢循環(huán)差，紫紺、煩躁不安等，表示存在低心排綜合征，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助處理;嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征變化，積極去除病因，給予吸氧，糾正酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂。④腦功能障礙:應(yīng)嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、肢體活動情況;有無頭痛、嘔吐、躁動、嗜睡等異常表現(xiàn)及神經(jīng)系統(tǒng)的陽性體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助處理;⑤急性腎衰竭:精確記錄每小時(shí)尿量及24 h總量。應(yīng)嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量、顏色，比重變化。體外循環(huán)手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中灌注壓低、溶血以及術(shù)后心功能不全、出血、心包填塞、失血性休克等是心臟術(shù)后發(fā)生急性腎功能衰竭的主要原因。

3.6 做好基礎(chǔ)護(hù)理 鼓勵患者自己刷牙、漱口、及時(shí)清除口腔分泌物，保持口腔清潔。勤翻身，減少局部受壓時(shí)間，每2 h翻身1次，按摩受壓部位皮膚，應(yīng)用氣墊床，保持床單干燥、平整、無渣屑，避免發(fā)生壓瘡。

4 出院指導(dǎo)

保持良好的心理狀態(tài)，避免情緒激動。少食多餐，避免暴飲暴食，進(jìn)高蛋白，高纖維素易消化食物，多食水果、蔬菜，保證營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力［3］。預(yù)防感冒，保證睡眠質(zhì)量，控制體重，戒煙戒酒，根據(jù)病情限制鈉鹽攝入;保持大便通暢。囑患者不可用力排便.服用強(qiáng)心藥物要教會患者數(shù)脈搏，服用華法林的患者出院后每月復(fù)查一次凝血酶原時(shí)間，以后每3～6個(gè)月復(fù)查一次，服藥期間注意無牙齦出血，皮膚紫癜，月經(jīng)出血量增加等異常情況，一旦出現(xiàn)，及時(shí)停藥，復(fù)查凝血酶原時(shí)間，調(diào)整用藥量;告知患者注意休息，適當(dāng)運(yùn)動，逐漸增加活動量，出院后3～6個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動及重體力勞動。堅(jiān)持服藥，定期來院復(fù)查。

［1］魏華麗.體外循環(huán)下心臟手術(shù)54例術(shù)后監(jiān)測及護(hù)理.齊魯護(hù)理雜志，2009，15(6):71-72.

［2］賀紅英，殷秀玲，徐玉蓮.體外循環(huán)手術(shù)患者的觀察及護(hù)理.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3(14):176-177.

［3］沈小東.11例冠狀動脈旁路移植圍手術(shù)期護(hù)理.實(shí)用護(hù)理雜志，2001，17(6):34.