丁曉明

（揚(yáng)中市油坊鎮(zhèn)衛(wèi)生院外科，江蘇 揚(yáng)中 212200）

2005年6月至2010年12月，我院外科共收治瘺管性肛周膿腫21例，均采用一次性根治術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組收治肛周膿腫患者21例，其中男14例，女7例，年齡19～60歲，平均37歲。病程 4d～16個月，平均7d。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

①術(shù)前進(jìn)行全身和局部檢查，并進(jìn)行三大常規(guī)、肝腎功能、血糖、凝血功能、胸透、心電圖、B超、纖維結(jié)腸鏡等檢查，以排除手術(shù)禁忌證。②術(shù)前做好患者的心理準(zhǔn)備工作，告知患者及其家屬，手術(shù)治療的必要性及術(shù)中術(shù)后應(yīng)注意的事項，與患者家屬簽訂手術(shù)同意書。③術(shù)前用溫肥皂水灌腸。常規(guī)檢驗有異常者，術(shù)前給予相應(yīng)處理，如控制血糖、血壓等，以達(dá)到臨床手術(shù)要求。

1.2.2 麻醉方法

患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒骶尾部行腰俞穴麻醉：以1.5%的利多卡因20mL緩慢準(zhǔn)確地注入骶裂孔，無不良反應(yīng)后轉(zhuǎn)截石位。

1.2.3 手術(shù)方法

取膀胱截石位，常規(guī)消毒，鋪上無菌孔巾。以波動明顯處或試穿針為中心，低位膿腫作放射狀切口，向內(nèi)至內(nèi)口，向外至膿腫邊緣，并切除兩側(cè)炎性皮緣呈梭形，創(chuàng)腔呈V形以利引流；高位膿腫作弧形切口，以減少肛門括約肌損傷，齒線以下切開，齒線上掛線；蹄鐵型膿腫在后或前正中位放射狀切開皮層后掛線，兩側(cè)各作弧形小切口作對口引流；肛門后深間隙膿腫切口宜選后位偏左或偏右，內(nèi)側(cè)靠近后正中線，上至內(nèi)口，切開皮膚皮下組織及部分肛尾韌帶，充分開放引流不留死腔。

1.2.4 術(shù)后處理

術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5d，傷口換藥每日2次，保證傷口引流通暢。

2 結(jié) 果

21例瘺管性肛周膿腫經(jīng)一次性根治術(shù)治療，創(chuàng)口愈合時間21～42d，平均26d。隨訪6個月～5年，術(shù)后形成肛瘺1例，余20例均一次性根治。

3 討 論

肛周膿腫可分為非瘺管性膿腫和瘺管性膿腫。瘺管性肛周膿腫起源于肛腺感染，感染物沿肛腺導(dǎo)管到內(nèi)外括約肌間，繼之向四周蔓延，形成不同部位的膿腫潰破后逐漸形成肛瘺。若單純切開引流而對原發(fā)病灶（內(nèi)口）處理，則會成為肛瘺而需再次手術(shù)治療。所以肛周膿腫根治術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一是找到膿腫的原發(fā)病灶。

3.1 尋找內(nèi)口可以用下列方法

①直腸指診可捫及原發(fā)病灶的膿腔結(jié)節(jié)或小凹陷，肛管黏膜最薄弱處一般為內(nèi)口所在。肛周膿腫未破潰者，窺肛器觀察齒線處并輕壓膿腫，可見到膿液溢出肛竇，也可判斷原發(fā)病灶所在。②最可靠的方法是借助肛門鏡探查，球頭容易進(jìn)入疑似內(nèi)口的肛隱窩，或溢出膿液者即為原發(fā)病灶。③如果原發(fā)病灶尋找困難，可在切開膿腫排膿后以探針尋找，同時以食指伸入肛內(nèi)配合探查，如食指觸及探針或僅隔一層黏膜可判斷為原發(fā)病灶所在。④高位膿腫原發(fā)病灶位置較高，可在疑是原發(fā)病灶的肛竇硬結(jié)上方黏膜較薄處穿出，清除膿腔內(nèi)壞死組織，以生理鹽水和雙氧水反復(fù)沖洗膿腔，并修剪切口以保證術(shù)后引流通暢，在主切口內(nèi)放凡士林油紗和明膠海綿，并以塔型紗布壓迫、棉墊外敷，膠布固定。

3.2 肛周膿腫根治術(shù)成功的關(guān)鍵因素

關(guān)鍵因素之一：準(zhǔn)確判斷肛周膿腫的位置。對未穿越肛管直腸環(huán)的膿腫進(jìn)行手術(shù)時，以一次性切開原發(fā)病灶的療效最為安全有效；對于高位膿腫且穿越肛管直腸環(huán)者，宜采取一次性切開掛線式手術(shù)[1]，不但可以避免傷及肛管直腸環(huán)，預(yù)防肛門括約肌功能減弱而引起失禁，還可以做到一次性根治的效果。

關(guān)鍵因素之二：引流通暢，消滅死腔，預(yù)防復(fù)發(fā)。臨床上常發(fā)現(xiàn)涉及坐骨直腸間隙頂部的深部肛周膿腫，雖然手術(shù)時已經(jīng)徹底清除了原發(fā)感染病灶，但仍發(fā)現(xiàn)許多遷延不愈復(fù)發(fā)的病例。分析其原因，可能是因為在深部間隙內(nèi)存有死腔，引流不暢，造成少量糞渣在此積存而誘發(fā)感染的緣故。所以在清除原發(fā)病灶的基礎(chǔ)上，還要充分刮除清洗整個膿腔，徹底清除壞死組織和殘存感染物，并在深部膿腔內(nèi)置引流管引流，以減少復(fù)發(fā)[2]。

關(guān)鍵因素之三：術(shù)后換藥時定期作肛門指診，以便及時了解傷口愈合情況。因傷口外面皮膚的愈合較深部傷口快，易形成假性愈合，如果傷口的引流不暢，常會在傷口內(nèi)部再次形成瘺道，造成手術(shù)失敗。因此，術(shù)中徹底切除原發(fā)病灶，并對膿腔進(jìn)行徹底清創(chuàng)，術(shù)后置深部引流，每天借換藥及時觀察傷口愈合情況，防止假性愈合是一次性治愈肛瘺的關(guān)鍵。

[1] 全立海,洪炎.一次性根治術(shù)治療肛提肌以上膿腫67例[J].臨床研究,2011,9(9):252.

[2] 劉金城.一次性根治術(shù)治療瘺管性肛周膿腫臨床觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2011,27(5):671-672.