李明鳳

（江蘇省揚(yáng)中市八橋中心衛(wèi)生院，江蘇 揚(yáng)州 212219）

肩難產(chǎn)指胎頭娩出后胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合后上方，用常規(guī)助產(chǎn)手法不能娩出胎兒雙肩的少見急癥性難產(chǎn)。如處理不當(dāng)，圍生兒死亡率高，常發(fā)生新生兒并發(fā)癥，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。我院從2004年8月到2005年12月共分娩470例，其中新生兒體質(zhì)量4000g以上76例，4500g以上的24例，其中剖宮產(chǎn)22例，2例順產(chǎn)時(shí)發(fā)生肩難產(chǎn)。本文就肩難產(chǎn)相關(guān)的臨床知識(shí)，探討肩難產(chǎn)發(fā)生的因素、預(yù)防與處理手段。

1 發(fā)生原因

肩難產(chǎn)的發(fā)生與巨大兒、骨盆狹窄、困難陰道助產(chǎn)術(shù)、第二產(chǎn)程延長、孕婦身材短小肥胖、有多產(chǎn)過期產(chǎn)、巨大兒分娩史、糖尿病等因素有關(guān)。各種因素同時(shí)存在時(shí)，發(fā)生肩難產(chǎn)的危險(xiǎn)性明顯增加。因此，對(duì)有肩難產(chǎn)危險(xiǎn)因素的孕婦產(chǎn)前檢查時(shí)應(yīng)有記錄，供臨床參考，以免延誤診斷和處理。

1.1 巨大兒

目前公認(rèn)巨大兒為肩難產(chǎn)的主要因素，發(fā)生率隨胎兒體質(zhì)量增加而明顯增加。

1.2 骨盆狹窄

正常情況下胎肩的娩出需與骨盆相適應(yīng)才能完成。雙肩在胎頭撥露時(shí)，應(yīng)與骨盆入口斜徑或橫徑一致入盆。如骨盆絕對(duì)或相對(duì)狹窄，扁平骨盆、骶岬前凸，而雙肩正好銜接于狹窄的入口前后徑時(shí)，可致肩部梗阻。

1.3 困難陰道助產(chǎn)術(shù)

困難胎吸、中位產(chǎn)鉗術(shù)時(shí)由于頭位不正需不同程度旋轉(zhuǎn)胎頭易導(dǎo)致雙肩難產(chǎn)。胎頭雙頂徑滯留在中骨盆平面牽拉胎頭是肩難產(chǎn)的主要誘因。當(dāng)胎兒過大，胎肩內(nèi)旋轉(zhuǎn)失敗時(shí)，強(qiáng)力牽拉胎頭可直接引起胎肩呈前后位下降。另外，旋轉(zhuǎn)胎頭也可使胎肩內(nèi)旋轉(zhuǎn)過度或不足，使胎肩嵌頓于骨盆入口前后徑而發(fā)生肩難產(chǎn)。

1.4 糖尿病

因高血糖與胰島素的共同作用，胎兒常過度生長，由于肩部皮下脂肪對(duì)胰島素更敏感，胎肩異常發(fā)育成為胎兒最大部分。所以胎兒過重，胎體體型改變，使糖尿病患者有發(fā)生肩難產(chǎn)的雙重危險(xiǎn)性。因此，孕期應(yīng)重視對(duì)高危人群行血糖篩查實(shí)驗(yàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病、及時(shí)治療，加強(qiáng)產(chǎn)前定期檢查。

1.5 陰道錯(cuò)誤干預(yù)

有兩種情況與肩難產(chǎn)發(fā)生有關(guān)：①胎頭晚出后經(jīng)復(fù)位和外旋轉(zhuǎn)恢復(fù)與脊柱的正常關(guān)系，此時(shí)的雙肩徑仍在骨盆入口斜徑上，有利于胎肩的娩出，如果雙肩徑持續(xù)占據(jù)骨盆入口前后徑，不能旋轉(zhuǎn)到斜徑上，則造成胎肩娩出困難；②急產(chǎn)或陰道助產(chǎn)胎頭迅速娩出，胎肩尚未進(jìn)行適當(dāng)變形以適應(yīng)產(chǎn)道，也容易引起肩難產(chǎn)。

2 肩難產(chǎn)的預(yù)測(cè)與預(yù)防

肩難產(chǎn)的產(chǎn)前預(yù)測(cè)：肩難產(chǎn)大多為巨大兒，首先應(yīng)提高巨大兒產(chǎn)前診斷水平。巨大兒肩難產(chǎn)發(fā)生率遠(yuǎn)高于正常體質(zhì)量兒，分娩前及時(shí)診斷，全面體檢，選擇適當(dāng)分娩方式，可減少肩難產(chǎn)的發(fā)生。一般根據(jù)宮高、腹圍、先露高低、羊水多少、雙頂徑、體質(zhì)量等參數(shù)綜合分析，力求估測(cè)準(zhǔn)確。常用的臨床指標(biāo)：宮高加腹圍＞140cm，B超測(cè)量胎兒多個(gè)參數(shù)，利用多元回歸方程預(yù)測(cè)胎兒體質(zhì)量，診斷符合率高達(dá)90%。當(dāng)預(yù)測(cè)胎兒體質(zhì)量超過4500g時(shí)，應(yīng)行剖腹產(chǎn)以避免肩難產(chǎn)的發(fā)生。我院曾對(duì)178例孕婦進(jìn)行臨床上常用的各種預(yù)測(cè)胎兒體質(zhì)量的指標(biāo)進(jìn)行比較，分析相關(guān)因素后發(fā)現(xiàn)：孕婦身高、宮高、腹圍與新生兒出生體質(zhì)量相關(guān)性較差，胎兒BPD.FL，胎兒腹圍（FAC）與新生兒體質(zhì)量有一定相關(guān)性。其中以FAC與出生體質(zhì)量的相關(guān)性最好，發(fā)現(xiàn)95.5%的巨大兒的FAC＞35cm[1]。

2.1 肩難產(chǎn)娩出時(shí)預(yù)測(cè)

產(chǎn)時(shí)預(yù)測(cè)有巨大兒，伴有產(chǎn)程延長、產(chǎn)程停滯，胎頭下降緩慢，尤其第二產(chǎn)程延長進(jìn)程為肩難產(chǎn)的預(yù)警信號(hào)。頭位不正者，避免中位產(chǎn)鉗或高位胎頭吸引術(shù)，及時(shí)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩[2]。

臨床上懷疑有巨大兒時(shí)，宜放寬剖宮產(chǎn)指征。但在改善診療計(jì)劃時(shí)也應(yīng)認(rèn)真考慮剖宮產(chǎn)時(shí)的母體危險(xiǎn)。雖然近年有關(guān)肩難產(chǎn)預(yù)測(cè)有了很大進(jìn)展，但事實(shí)表明預(yù)測(cè)及預(yù)防肩難產(chǎn)并不容易。這也是醫(yī)療糾紛中值得重視的問題。

2.2 肩難產(chǎn)的預(yù)測(cè)

加強(qiáng)圍生期保健，降低巨大兒發(fā)生率。孕婦的營養(yǎng)狀況與新生兒體質(zhì)量相關(guān)。加強(qiáng)圍生期保健與指導(dǎo)，注意營養(yǎng)與休息的適度與科學(xué)，控制孕婦體質(zhì)量過度增長，可減少巨大兒的發(fā)生。早期發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病，及時(shí)干預(yù)。糖尿病孕婦除積極控制血糖外，適時(shí)終止妊娠，是減少肩難產(chǎn)的有效措施。

3 肩難產(chǎn)的診斷與處理

3.1 肩難產(chǎn)的診斷

肩難產(chǎn)的診斷并不困難，凡胎頭娩出后，胎兒下頜回縮并緊抵會(huì)陰部，胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方以正常手法不能娩出，陰道檢查排除胎兒頸、胸部畸形，診斷即可成立。

3.2 肩難產(chǎn)的處理

肩難產(chǎn)母嬰預(yù)后與分娩處理是否得當(dāng)密切相關(guān)。盡管產(chǎn)前充分預(yù)測(cè)，肩難產(chǎn)仍有可能突然發(fā)生，要求接產(chǎn)者熟悉各種娩肩手法，冷靜果斷，以最快速度，最小損傷娩出胎兒。

接產(chǎn)過程中一旦發(fā)生肩難產(chǎn)，應(yīng)避免驚慌，詳細(xì)陰道檢查，明確診斷，孕婦充分供氧，迅速清理胎兒口鼻黏液、吸氧，并準(zhǔn)備復(fù)蘇；行充分的會(huì)陰切開術(shù)，必要時(shí)可行雙側(cè)會(huì)陰切開。并用以下手法[3]：①M(fèi)cRoberts手法（麥克手法）。因其簡單、有效、無傷害，被公認(rèn)為肩難產(chǎn)的首選方法。孕婦大腿極度屈向腹部，縮小骨盆傾斜度，使恥骨聯(lián)合升高數(shù)厘米，娩出胎兒前肩；②恥骨聯(lián)合上施壓：常在McRoberts手法的基礎(chǔ)上進(jìn)行。助手在恥骨聯(lián)合上方向胎兒前肩加壓。Mazzanti方法：向后肩施壓；Rubin法：向側(cè)方施壓使雙肩徑轉(zhuǎn)到骨盆斜徑上，McRoberts手法合用恥骨上施壓解除肩難產(chǎn)的成功率比單獨(dú)采用麥克手法略高。我院2例肩難產(chǎn)（巨大兒）體質(zhì)量4700g就是采用麥克手法加恥骨聯(lián)合上施壓娩出胎兒。③嵌頓重者可用旋肩法。④后肩娩出法。⑤其他手法、側(cè)屈肩胎頭法、恥上拳壓法均不宜首先單獨(dú)使用于肩難產(chǎn)，可配合McRoberts手法或旋肩法使用。McRoberts法和恥骨聯(lián)合上加壓法簡單易行；旋轉(zhuǎn)法和后肩娩出法可以解決部分難產(chǎn)病例。但隨著手法次數(shù)增加，新生兒及母親損傷亦增加?？傊?，首選前兩種手法，后兩種則用于較困難的病例，鎖骨切斷法通常用于死嬰，也可用于活胎，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，操作前必須征得患者及家屬同意，術(shù)者采用手指壓斷鎖骨，并發(fā)癥相對(duì)少，骨折可很快愈合。極少數(shù)陰道產(chǎn)失敗后可將胎頭移位至盆腔，然后行剖宮產(chǎn)術(shù)。首先將胎頭還原至枕前或枕后位，屈曲頭部，緩慢送至陰道，然后行剖宮產(chǎn)，可適當(dāng)應(yīng)用藥物抑制宮縮，但以上操作很困難，母嬰易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。

4 肩難產(chǎn)常見的并發(fā)癥及處理

肩難產(chǎn)發(fā)生于胎頭娩出后，情況緊急，如處理不當(dāng)會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的母嬰并發(fā)癥，發(fā)生新生兒重度窒息和新生兒死亡。最常見的新生兒損傷是臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折、顱內(nèi)出血、吸入性肺炎，甚至膈神經(jīng)麻痹死亡，遠(yuǎn)期后遺癥有神經(jīng)精神心理發(fā)育障礙、語言功能障礙、口吃等。產(chǎn)婦可發(fā)生重度會(huì)陰撕傷、血腫，產(chǎn)后出血感染、子宮破裂、泌尿道損傷及生殖道瘺等。

4.1 預(yù)防新生兒窒息

產(chǎn)時(shí)預(yù)測(cè)有肩難產(chǎn)的發(fā)生應(yīng)立即準(zhǔn)備新生兒復(fù)蘇，及時(shí)請(qǐng)兒科、麻醉科醫(yī)師配合，降低窒息的發(fā)生。

4.2 及時(shí)全面的新生兒查體，及早發(fā)現(xiàn)新生兒損傷，及時(shí)治療。

重視新生兒查體，通過查體盡早發(fā)現(xiàn)新生兒異常狀況，及時(shí)診斷、處理。必要時(shí)請(qǐng)兒科、骨科、神經(jīng)科、康復(fù)理療科等相關(guān)科室會(huì)診，指導(dǎo)處理。

臂從神經(jīng)損傷常引起上肢肌肉麻痹。肩難產(chǎn)時(shí)，過度向一側(cè)牽拉胎頭或臂位分娩胎頭尚未娩出時(shí)，用力向下牽拉胎肩，均可致臂叢神經(jīng)損傷，第五與第六頸神經(jīng)根（臂叢的上根）最易受到損傷，因而引起上肢的繼發(fā)性麻痹，臨床表現(xiàn)為患肢垂于體側(cè)。某些臂叢神經(jīng)損傷的患兒可發(fā)生呼吸困難，整個(gè)臂從神經(jīng)根發(fā)生損傷而引起的手臂全部麻痹，較為嚴(yán)重。

對(duì)臂叢神經(jīng)損傷患兒的預(yù)后報(bào)道不一，有報(bào)道92%臂叢神經(jīng)損傷患兒在12個(gè)月內(nèi)完全痊愈，但也有作者發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患兒的臂叢神經(jīng)麻痹為輕或中度，僅27%臂叢神經(jīng)麻痹有改善，78%患兒有持續(xù)長期的功能障礙?？赡芘c損傷的程度及處理措施有關(guān)。因此，新生兒娩出后及時(shí)診斷，早期治療，家屬充分知情極其重要。

對(duì)各級(jí)醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)科技術(shù)培訓(xùn)，提高接生技術(shù)，平時(shí)在模型上練習(xí)肩難產(chǎn)操作手法、預(yù)防臂叢神經(jīng)損傷。對(duì)疑有臂叢神損傷的患兒應(yīng)早認(rèn)識(shí)、早診斷和給以適當(dāng)?shù)奶幚?，將患兒肩部處于外展位，肘關(guān)節(jié)屈曲位，使麻痹的肌纖維處于松弛狀態(tài)而得到休息而得到休息，物理療法包括輕度按摩及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，一般病例可于治療后2～3個(gè)月內(nèi)獲得改善和治愈，如超過6個(gè)月仍無效，則需應(yīng)用外展支架，預(yù)防肩關(guān)節(jié)攣縮。如臂叢神經(jīng)麻痹在出生后6～12個(gè)月不能恢復(fù)，則預(yù)后差，常需手術(shù)治療。

4.3 預(yù)防產(chǎn)后出血、會(huì)陰傷口感染，注意仔細(xì)檢查遠(yuǎn)產(chǎn)道。對(duì)產(chǎn)程較長者及時(shí)留置導(dǎo)尿管，及早發(fā)現(xiàn)泌尿道損傷。會(huì)陰傷口嚴(yán)重撕傷、可能發(fā)生傷口感染者，宜采用稀釋聚維酮碘或甲硝唑注射液沖洗傷口，會(huì)陰皮膚切口宜采用絲線全層縫合，術(shù)后注意會(huì)陰部的清潔，預(yù)防感染。

肩難產(chǎn)是一種發(fā)生率很低并難以預(yù)料的產(chǎn)科緊急情況。迅速的診斷和熟練有效的處理非常重要。同時(shí)要與產(chǎn)婦家屬及產(chǎn)婦保持溝通，并取得配合與理解，及時(shí)作好各種記錄，盡量減少或化解糾紛。

[1] 蔣鳳,常青.B超測(cè)量胎兒腹圍與胎兒出生體重相關(guān)性分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2003,25(1):86-89.

[2] 膝銀成,陳忠玉,湯希偉.肩難產(chǎn)的預(yù)測(cè)、預(yù)防和處理[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2001,4(4):254-257.

[3] Baxly EG,Gobbo RW.Shoulder dystocia[J].Am Fam Physician,2004,69(7):1707-1714.

[4] Cunningham FG.威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)[M].西安:世界圖書出版公司西安公司,1999:465-470.