王劍

子宮內(nèi)膜結(jié)核誤診1例

王劍

目的 減少臨床子宮內(nèi)膜結(jié)核誤診和漏診率。方法 分析1例子宮內(nèi)膜結(jié)核誤診病例。結(jié)果 通過宮腔鏡下診刮及病理檢查明確診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核，糾正誤診病例1例。結(jié)論 子宮內(nèi)膜結(jié)核由于病史不典型、臨床表現(xiàn)無特異性，故臨床上容易誤診漏診。

子宮內(nèi)膜結(jié)核;宮腔鏡;誤診

1 病例資料

1.1 病例簡介 患者女，32歲，已婚。因月經(jīng)量少16年于2011年3月18日入院。患者初潮16歲，平素月經(jīng)經(jīng)期1～2 d，周期27 d，自初潮起即月經(jīng)經(jīng)量少，點(diǎn)滴即凈，經(jīng)色偏暗，無血塊，無痛經(jīng)史。曾多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予中藥調(diào)經(jīng)治療，經(jīng)量無改善。3年前曾在外院行宮腔鏡檢查，提示宮腔粘連(未見單)，未行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)及其他治療?；楹?年一直未避孕未懷孕。入院時癥見:精神佳，無惡寒發(fā)熱、乏力、盜汗，無陰道流血及腹痛腰酸，余無特殊不適。既往體健，否認(rèn)結(jié)核病接觸史及自身結(jié)核病病史。孕0產(chǎn)0。

1.2 查體 生命征正常，心肺腹無異常。婦科檢查:外陰正常，陰道通暢，宮頸光滑，無舉痛搖擺痛，宮體前位，稍大，無壓痛，雙側(cè)附件無異常。B超檢查示:子宮大小約51×48×43 mm，前位。子宮形態(tài)規(guī)則，實(shí)質(zhì)回聲均勻。子宮內(nèi)膜模糊不清，于子宮內(nèi)宮頸內(nèi)口上方掃及一大小約37×22×33 mm的低回聲腫塊，界清，周邊可見一強(qiáng)光帶包繞，內(nèi)可見散在的細(xì)小強(qiáng)光點(diǎn)。左右側(cè)卵巢分別大27×16 mm，右側(cè)卵巢30×15 mm。子宮直腸窩內(nèi)未見明顯液暗區(qū)。CDFI:子宮動脈Vp:35 cm/s，RI:0.81。子宮內(nèi)低回聲腫塊內(nèi)部及周邊未見明顯血彩信號。胸片、心電圖、三大常規(guī)、白帶常規(guī)、凝血輸血常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)均正常。入院診斷:1、月經(jīng)量少查因:宮腔粘連2、宮腔內(nèi)異常查因:宮腔積膿。3、不孕癥。

患者于2011年3月19日行宮腔鏡手術(shù)，宮腔鏡下見:宮頸管形態(tài)規(guī)則。宮腔自內(nèi)口以上完全閉鎖，無正常宮腔形態(tài)，考慮宮腔粘連。宮腔鏡微型剪銳性分離宮腔粘連至宮腔基本恢復(fù)正常形態(tài)，分離粘連中見大量黃白色液體自宮腔流出，并可見膿苔樣組織附著于子宮內(nèi)膜，宮底部另可見一長約0.5 cm、寬約0.2 cm的粘連帶。小刮匙搔刮宮腔，刮出黃白色組織約1g，宮腔鏡微型剪再次銳性分離宮底部粘連帶。再次宮腔鏡檢查:宮腔形態(tài)正常，宮腔內(nèi)未見明顯粘連及贅生物。宮腔刮出物送病檢。手術(shù)過程在B超監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。術(shù)后病理診斷:(宮腔)子宮內(nèi)膜結(jié)核，術(shù)后明確診斷:子宮內(nèi)膜結(jié)核。術(shù)后予抗結(jié)核藥物治療。

2 討論

生殖器結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的女性生殖器炎癥，其發(fā)病率僅次于肺結(jié)核，其中子宮內(nèi)膜結(jié)核約占女性生殖器結(jié)核病的50～60%。子宮內(nèi)膜結(jié)核大多數(shù)經(jīng)由血行傳播感染，結(jié)核桿菌侵犯子宮內(nèi)膜導(dǎo)致子宮內(nèi)膜干酪樣壞死、淺表潰瘍、甚至瘢痕形成而導(dǎo)致宮腔變形、粘連、閉鎖。子宮內(nèi)膜結(jié)核臨床癥狀無特異性，常見的癥狀有不孕、盆腔痛、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)，而結(jié)核病典型的全身癥狀如:低熱、盜汗、全身乏力、消瘦等常常不明顯或缺乏，所以子宮內(nèi)膜結(jié)核常常被誤診或漏診，大多數(shù)患者往往被作為不孕癥、月經(jīng)不調(diào)來診治。臨床可通過相關(guān)檢查協(xié)助診斷，診刮后病理檢查是診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)。本例病例患者因病史不典型(患者否認(rèn)結(jié)核病接觸史以及自身結(jié)核病感染史)、臨床癥狀無特異性(無典型的結(jié)核病全身癥狀，僅表現(xiàn)為月經(jīng)量少、不孕)故多年來在外院診治均考慮為功能失調(diào)性子宮出血，予中藥調(diào)經(jīng)治療;3年前在外院行宮腔鏡檢查雖然發(fā)現(xiàn)了宮腔粘連，但因未行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)故未能觀察到子宮內(nèi)膜情況，也未及時行診刮術(shù)及病理檢查所以再次導(dǎo)致誤診;在我院入院后，入院診斷亦未考慮子宮內(nèi)膜結(jié)核可能，最終因在宮腔鏡下分離粘連過程中發(fā)現(xiàn)黃白色液體自宮腔流出以及子宮內(nèi)膜改變才考慮為子宮內(nèi)膜結(jié)核，經(jīng)診刮后病理檢查明確診斷。通過本病例筆者認(rèn)為得到以下教訓(xùn):①醫(yī)師應(yīng)拓寬?？浦R及診療思路，不要僅僅依靠經(jīng)驗(yàn)或固定思維模式對疾病進(jìn)行診斷和治療，在考慮多發(fā)病、常見病的同時也應(yīng)考慮其他病因的可能;②加強(qiáng)本科知識以外的其它?？浦R及疾病的認(rèn)識。生殖器結(jié)核常繼發(fā)于其他部位的結(jié)核，如肺結(jié)核、腸結(jié)核等等，故對于內(nèi)科結(jié)核病的認(rèn)識有助于對生殖器結(jié)核的診治;③生殖器結(jié)核病史及臨床癥狀均不典型，所以要求我們對病史和癥狀的詢問更加詳細(xì)和全面。即使患者否認(rèn)結(jié)核病相關(guān)病史，我們也應(yīng)考慮結(jié)核因素的存在;④完善相關(guān)的輔助檢查，如診斷性刮宮及組織病理學(xué)檢查、子宮輸卵管碘油造影、宮腔鏡、B超、病原體檢查結(jié)核桿菌、結(jié)核菌素試驗(yàn)、血沉、CA125、血清結(jié)核抗體檢查等等，而使本病能及時做出正確診斷;⑤通過宮腔鏡檢查我們可以觀察宮腔形態(tài)的改變以及子宮內(nèi)膜的變化，所以對于臨床癥狀不典型的患者，尤其是長期原因不明的月經(jīng)紊亂和不孕癥患者建議常規(guī)行宮腔鏡手術(shù)，以排除子宮內(nèi)膜結(jié)核和子宮內(nèi)膜病變。

410078 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科