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        老年人急性結石性膽囊炎的診治體會

        2011-02-10 22:19:57馬建中
        中國現(xiàn)代藥物應用 2011年16期
        關鍵詞:膽管炎壞疽膽囊炎

        馬建中

        急性膽囊炎患者中>60歲的約占半數(shù)。老年患者多合并有多種內科疾病,如不能及時治療膽囊炎癥,內科合并癥也不易控制。這是造成老年急性膽囊炎患者死亡的重要原因。本文通過對48例老年急性結石性膽囊炎的診治,探討其手術治療體會。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 2006年1月至2010年12月間本組收治48例急性結石性膽囊炎患者,其中男33例,女15例;年齡60~75歲,平均67.1歲。

        1.2 臨床表現(xiàn) 入院時均有右上腹痛或中上腹痛。發(fā)熱13例(高熱7例),黃疸12例,伴有惡心、嘔吐33例,腰背酸痛18例。查體:右上腹壓痛肌緊張29例,墨菲征陽性19例,全腹壓痛、反跳痛6例并伴有輕、中度脫水貌。血WBC>10×109/L 35例,肝功能損害12例。B超提示膽囊腫大35例,膽總管直徑>10 mm或伴結石38例,水電解質紊亂6例。

        1.3 術中所見及所行術式 本組急診手術6例,72 h內手術32例,擇期手術7例,保守治療3例。行單純膽囊切除33例,膽囊切除加膽總管探查、T管引流9例,膽囊切除加膽總管探查、膽總管十二指腸側側吻合2例,膽囊造口術1例。

        2 結果

        45例均治愈出院,術后并發(fā)切口感染2例,膽囊造口術者帶管出院,2個月后回院拔管。其余3例保守治療后好轉出院。

        3 討論

        3.1 老年人急性結石性膽囊炎的特點 膽囊結石與膽囊炎的發(fā)生關系密切,并且容易繼發(fā)膽總管結石、膽管炎、膽囊壞疽穿孔、彌漫性腹膜炎、感染性休克、重癥胰腺炎、MODS等嚴重并發(fā)癥,對老年人的健康構成嚴重威脅。隨著年齡的增長,尤其是60歲以后,人體各器官的功能及結構狀態(tài)都呈進行性衰退,進入代償期或失代償期。老年人急性膽囊炎特點有:①老年人的血管硬化、膽囊動脈為終末小動脈,是硬化最明顯的部位,一旦發(fā)生膽囊炎、膽囊內高壓,很容易出現(xiàn)膽囊壞疽,極易造成內源性膽道感染,加之結石梗阻等因素易發(fā)生膽囊化膿、壞疽甚至穿孔,形成腹膜炎、感染性休克,導致患者死亡[1-3];②老年人神經傳導功能下降,對感覺感應和應激反應遲鈍,臨床表現(xiàn)不典型,與實際病理改變有差異;本組有11例體征較輕、體溫、白細胞計數(shù)均無增高,但手術時見膽囊已高度充血水腫甚至有積膿或壞疽;③老年人的腹肌松弛,腹壁脂肪較多,腹部體征不明顯,易誤導判斷病情;④老年人的并存病較多,以心血管疾病為主,還有呼吸、消化等系統(tǒng)疾病,糖尿病等。并存疾病的存在給治療和恢復帶來一定的麻煩,但只要術前仔細檢查確定,積極控制,也不一定成為手術的禁忌。

        3.2 手術適應證 ①膽囊較大結石(>1 cm)或多發(fā)性結石;②膽囊結石并發(fā)急性膽囊炎、膽囊積膿或膽囊穿孔;③膽囊結石并發(fā)慢性膽囊炎或有反復發(fā)作病史者;④膽囊結石合并繼發(fā)性膽總管結石、急性膽管炎或梗阻性黃疸;⑤膽囊結石疑有膽囊癌變者。

        3.3 手術時機的選擇 手術時機可分急診、早期和擇期手術,要視病情而定。針對老年人生理和病理的特點,選擇合理得當?shù)氖中g時機至關重要[4]。①急癥手術:適用于膽囊結石并發(fā)膽囊破壞性病變,如嚴重化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔等,應在積極抗休克的同時準備急診手術,以控制病情;②早期手術:鑒于老年人病變發(fā)展隱匿,病理狀態(tài)與臨床表現(xiàn)不平行,感染易擴散,膽囊病變后壞疽穿孔發(fā)生率高,易合并膽囊結石、膽管炎等,筆者認為對老年人確診為急性膽囊炎,都有手術適應證,并以早期手術更為有利。早期手術可以切除病灶,引流感染,防止嚴重并發(fā)癥,降低死亡率,并可縮短病程,節(jié)省醫(yī)療費用。只要手術指征明確,無明顯手術禁忌,發(fā)病72 h內實施手術者病死率和平均住院天數(shù)較非手術及>72 h進行手術病例有所降低[5]。本組32例患者均于72 h內手術,術后有2例切口感染,余均無并發(fā)癥發(fā)生。對有癥狀或已確診的慢性膽囊炎、膽石癥患者,應勸其及早擇期手術,力爭在尚未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥前手術。此外觀察期間如患者有病情加重傾向,則應進行手術治療,其指征有:寒戰(zhàn)、發(fā)熱、WBC>15×109/L、黃疸加深、膽囊腫大張力增高、局部有腹膜刺激征、并發(fā)膽管炎胰腺炎等。

        3.4 手術方式的選擇 手術方式包括有:膽囊切除術、膽囊切除+膽總管探查+T管引流術或膽總管小腸內引流術、膽囊造口術等。手術應遵循個體化原則,要根據(jù)患者的具體情況,選擇最短的時間、最小的創(chuàng)傷來解除梗阻,引流感染,去除病灶,以達安全治療病因的目的。(1)如患者的全身情況和膽囊局部及周圍組織的病理改變允許,應盡早Ⅰ期膽囊切除術。本組膽囊切除43例,均痊愈出院。(2)如患者難以承受復雜手術,或因局部病理改變造成解剖結構分辨不清,可選擇膽囊造口術。(3)如有以下情況應考慮膽總管探查:①急性化膿性膽管炎,慢性膽管炎管壁增厚;②膽總管內結石或異物;③阻塞性黃疸;④從手術探查或術中造影顯示肝膽管病變;⑤膽總管顯著擴張;⑥膽囊管顯著擴張,而膽囊內為細小結石;⑦胰頭腫大,膽總管明顯擴張,有急性胰腺炎病史;⑧有阻塞性黃疸病史。(4)如合并肝內膽管結石估計結石不能取凈,可作膽腸內引流術。以防止膽總管阻塞。在基層醫(yī)院,特別是老年患者,膽總管十二指腸側側吻合內引流術,還是一個安全、有效、易操作的術式,是一種較好的選擇。

        [1] 陳占斌,鄧偉均.68例急性老年性膽囊炎手術治療體會.中國普通外科雜志,2005,14(8):626-627.

        [2] 王雨,戴睿武,閻勇,等.老年患者急性結石性膽囊炎的臨床特點及相關處理對策的研究(附126例報道).華西醫(yī)學,2008,23(4):719-720.

        [3] 楊野,劉宇.老年急性膽囊炎外科治療時機和方式選擇.中國實用外科雜志,2008,28(5):376-377.

        [4] 胡虞乾.高齡患者結石性膽囊炎手術方式的選擇.廣西醫(yī)學,2008,30(5):738-739.

        [5] 李樹芳.老年急性膽囊炎膽石癥72例診治體會.中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志,2005,22(4):417-418.

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