馬建中

急性膽囊炎患者中＞60歲的約占半數(shù)。老年患者多合并有多種內(nèi)科疾病，如不能及時治療膽囊炎癥，內(nèi)科合并癥也不易控制。這是造成老年急性膽囊炎患者死亡的重要原因。本文通過對48例老年急性結石性膽囊炎的診治，探討其手術治療體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月至2010年12月間本組收治48例急性結石性膽囊炎患者，其中男33例，女15例;年齡60～75歲，平均67.1歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時均有右上腹痛或中上腹痛。發(fā)熱13例(高熱7例)，黃疸12例，伴有惡心、嘔吐33例，腰背酸痛18例。查體:右上腹壓痛肌緊張29例，墨菲征陽性19例，全腹壓痛、反跳痛6例并伴有輕、中度脫水貌。血WBC＞10×109/L 35例，肝功能損害12例。B超提示膽囊腫大35例，膽總管直徑＞10 mm或伴結石38例，水電解質(zhì)紊亂6例。

1.3 術中所見及所行術式 本組急診手術6例，72 h內(nèi)手術32例，擇期手術7例，保守治療3例。行單純膽囊切除33例，膽囊切除加膽總管探查、T管引流9例，膽囊切除加膽總管探查、膽總管十二指腸側(cè)側(cè)吻合2例，膽囊造口術1例。

2 結果

45例均治愈出院，術后并發(fā)切口感染2例，膽囊造口術者帶管出院，2個月后回院拔管。其余3例保守治療后好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

3.1 老年人急性結石性膽囊炎的特點 膽囊結石與膽囊炎的發(fā)生關系密切，并且容易繼發(fā)膽總管結石、膽管炎、膽囊壞疽穿孔、彌漫性腹膜炎、感染性休克、重癥胰腺炎、MODS等嚴重并發(fā)癥，對老年人的健康構成嚴重威脅。隨著年齡的增長，尤其是60歲以后，人體各器官的功能及結構狀態(tài)都呈進行性衰退，進入代償期或失代償期。老年人急性膽囊炎特點有:①老年人的血管硬化、膽囊動脈為終末小動脈，是硬化最明顯的部位，一旦發(fā)生膽囊炎、膽囊內(nèi)高壓，很容易出現(xiàn)膽囊壞疽，極易造成內(nèi)源性膽道感染，加之結石梗阻等因素易發(fā)生膽囊化膿、壞疽甚至穿孔，形成腹膜炎、感染性休克，導致患者死亡［1-3］;②老年人神經(jīng)傳導功能下降，對感覺感應和應激反應遲鈍，臨床表現(xiàn)不典型，與實際病理改變有差異;本組有11例體征較輕、體溫、白細胞計數(shù)均無增高，但手術時見膽囊已高度充血水腫甚至有積膿或壞疽;③老年人的腹肌松弛，腹壁脂肪較多，腹部體征不明顯，易誤導判斷病情;④老年人的并存病較多，以心血管疾病為主，還有呼吸、消化等系統(tǒng)疾病，糖尿病等。并存疾病的存在給治療和恢復帶來一定的麻煩，但只要術前仔細檢查確定，積極控制，也不一定成為手術的禁忌。

3.2 手術適應證 ①膽囊較大結石(＞1 cm)或多發(fā)性結石;②膽囊結石并發(fā)急性膽囊炎、膽囊積膿或膽囊穿孔;③膽囊結石并發(fā)慢性膽囊炎或有反復發(fā)作病史者;④膽囊結石合并繼發(fā)性膽總管結石、急性膽管炎或梗阻性黃疸;⑤膽囊結石疑有膽囊癌變者。

3.3 手術時機的選擇 手術時機可分急診、早期和擇期手術，要視病情而定。針對老年人生理和病理的特點，選擇合理得當?shù)氖中g時機至關重要［4］。①急癥手術:適用于膽囊結石并發(fā)膽囊破壞性病變，如嚴重化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔等，應在積極抗休克的同時準備急診手術，以控制病情;②早期手術:鑒于老年人病變發(fā)展隱匿，病理狀態(tài)與臨床表現(xiàn)不平行，感染易擴散，膽囊病變后壞疽穿孔發(fā)生率高，易合并膽囊結石、膽管炎等，筆者認為對老年人確診為急性膽囊炎，都有手術適應證，并以早期手術更為有利。早期手術可以切除病灶，引流感染，防止嚴重并發(fā)癥，降低死亡率，并可縮短病程，節(jié)省醫(yī)療費用。只要手術指征明確，無明顯手術禁忌，發(fā)病72 h內(nèi)實施手術者病死率和平均住院天數(shù)較非手術及＞72 h進行手術病例有所降低［5］。本組32例患者均于72 h內(nèi)手術，術后有2例切口感染，余均無并發(fā)癥發(fā)生。對有癥狀或已確診的慢性膽囊炎、膽石癥患者，應勸其及早擇期手術，力爭在尚未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥前手術。此外觀察期間如患者有病情加重傾向，則應進行手術治療，其指征有:寒戰(zhàn)、發(fā)熱、WBC＞15×109/L、黃疸加深、膽囊腫大張力增高、局部有腹膜刺激征、并發(fā)膽管炎胰腺炎等。

3.4 手術方式的選擇 手術方式包括有:膽囊切除術、膽囊切除+膽總管探查+T管引流術或膽總管小腸內(nèi)引流術、膽囊造口術等。手術應遵循個體化原則，要根據(jù)患者的具體情況，選擇最短的時間、最小的創(chuàng)傷來解除梗阻，引流感染，去除病灶，以達安全治療病因的目的。(1)如患者的全身情況和膽囊局部及周圍組織的病理改變允許，應盡早Ⅰ期膽囊切除術。本組膽囊切除43例，均痊愈出院。(2)如患者難以承受復雜手術，或因局部病理改變造成解剖結構分辨不清，可選擇膽囊造口術。(3)如有以下情況應考慮膽總管探查:①急性化膿性膽管炎，慢性膽管炎管壁增厚;②膽總管內(nèi)結石或異物;③阻塞性黃疸;④從手術探查或術中造影顯示肝膽管病變;⑤膽總管顯著擴張;⑥膽囊管顯著擴張，而膽囊內(nèi)為細小結石;⑦胰頭腫大，膽總管明顯擴張，有急性胰腺炎病史;⑧有阻塞性黃疸病史。(4)如合并肝內(nèi)膽管結石估計結石不能取凈，可作膽腸內(nèi)引流術。以防止膽總管阻塞。在基層醫(yī)院，特別是老年患者，膽總管十二指腸側(cè)側(cè)吻合內(nèi)引流術，還是一個安全、有效、易操作的術式，是一種較好的選擇。

［1］ 陳占斌，鄧偉均.68例急性老年性膽囊炎手術治療體會.中國普通外科雜志，2005，14(8):626-627.

［2］ 王雨，戴睿武，閻勇，等.老年患者急性結石性膽囊炎的臨床特點及相關處理對策的研究(附126例報道).華西醫(yī)學，2008，23(4):719-720.

［3］ 楊野，劉宇.老年急性膽囊炎外科治療時機和方式選擇.中國實用外科雜志，2008，28(5):376-377.

［4］ 胡虞乾.高齡患者結石性膽囊炎手術方式的選擇.廣西醫(yī)學，2008，30(5):738-739.

［5］ 李樹芳.老年急性膽囊炎膽石癥72例診治體會.中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志，2005，22(4):417-418.