馬建中

急性膽囊炎患者中＞60歲的約占半數(shù)。老年患者多合并有多種內(nèi)科疾病，如不能及時(shí)治療膽囊炎癥，內(nèi)科合并癥也不易控制。這是造成老年急性膽囊炎患者死亡的重要原因。本文通過對(duì)48例老年急性結(jié)石性膽囊炎的診治，探討其手術(shù)治療體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月至2010年12月間本組收治48例急性結(jié)石性膽囊炎患者，其中男33例，女15例;年齡60～75歲，平均67.1歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時(shí)均有右上腹痛或中上腹痛。發(fā)熱13例(高熱7例)，黃疸12例，伴有惡心、嘔吐33例，腰背酸痛18例。查體:右上腹壓痛肌緊張29例，墨菲征陽性19例，全腹壓痛、反跳痛6例并伴有輕、中度脫水貌。血WBC＞10×109/L 35例，肝功能損害12例。B超提示膽囊腫大35例，膽總管直徑＞10 mm或伴結(jié)石38例，水電解質(zhì)紊亂6例。

1.3 術(shù)中所見及所行術(shù)式 本組急診手術(shù)6例，72 h內(nèi)手術(shù)32例，擇期手術(shù)7例，保守治療3例。行單純膽囊切除33例，膽囊切除加膽總管探查、T管引流9例，膽囊切除加膽總管探查、膽總管十二指腸側(cè)側(cè)吻合2例，膽囊造口術(shù)1例。

2 結(jié)果

45例均治愈出院，術(shù)后并發(fā)切口感染2例，膽囊造口術(shù)者帶管出院，2個(gè)月后回院拔管。其余3例保守治療后好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

3.1 老年人急性結(jié)石性膽囊炎的特點(diǎn) 膽囊結(jié)石與膽囊炎的發(fā)生關(guān)系密切，并且容易繼發(fā)膽總管結(jié)石、膽管炎、膽囊壞疽穿孔、彌漫性腹膜炎、感染性休克、重癥胰腺炎、MODS等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)老年人的健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。隨著年齡的增長(zhǎng)，尤其是60歲以后，人體各器官的功能及結(jié)構(gòu)狀態(tài)都呈進(jìn)行性衰退，進(jìn)入代償期或失代償期。老年人急性膽囊炎特點(diǎn)有:①老年人的血管硬化、膽囊動(dòng)脈為終末小動(dòng)脈，是硬化最明顯的部位，一旦發(fā)生膽囊炎、膽囊內(nèi)高壓，很容易出現(xiàn)膽囊壞疽，極易造成內(nèi)源性膽道感染，加之結(jié)石梗阻等因素易發(fā)生膽囊化膿、壞疽甚至穿孔，形成腹膜炎、感染性休克，導(dǎo)致患者死亡［1-3］;②老年人神經(jīng)傳導(dǎo)功能下降，對(duì)感覺感應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，臨床表現(xiàn)不典型，與實(shí)際病理改變有差異;本組有11例體征較輕、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)均無增高，但手術(shù)時(shí)見膽囊已高度充血水腫甚至有積膿或壞疽;③老年人的腹肌松弛，腹壁脂肪較多，腹部體征不明顯，易誤導(dǎo)判斷病情;④老年人的并存病較多，以心血管疾病為主，還有呼吸、消化等系統(tǒng)疾病，糖尿病等。并存疾病的存在給治療和恢復(fù)帶來一定的麻煩，但只要術(shù)前仔細(xì)檢查確定，積極控制，也不一定成為手術(shù)的禁忌。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證 ①膽囊較大結(jié)石(＞1 cm)或多發(fā)性結(jié)石;②膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽囊炎、膽囊積膿或膽囊穿孔;③膽囊結(jié)石并發(fā)慢性膽囊炎或有反復(fù)發(fā)作病史者;④膽囊結(jié)石合并繼發(fā)性膽總管結(jié)石、急性膽管炎或梗阻性黃疸;⑤膽囊結(jié)石疑有膽囊癌變者。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 手術(shù)時(shí)機(jī)可分急診、早期和擇期手術(shù)，要視病情而定。針對(duì)老年人生理和病理的特點(diǎn)，選擇合理得當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)至關(guān)重要［4］。①急癥手術(shù):適用于膽囊結(jié)石并發(fā)膽囊破壞性病變，如嚴(yán)重化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔等，應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)準(zhǔn)備急診手術(shù)，以控制病情;②早期手術(shù):鑒于老年人病變發(fā)展隱匿，病理狀態(tài)與臨床表現(xiàn)不平行，感染易擴(kuò)散，膽囊病變后壞疽穿孔發(fā)生率高，易合并膽囊結(jié)石、膽管炎等，筆者認(rèn)為對(duì)老年人確診為急性膽囊炎，都有手術(shù)適應(yīng)證，并以早期手術(shù)更為有利。早期手術(shù)可以切除病灶，引流感染，防止嚴(yán)重并發(fā)癥，降低死亡率，并可縮短病程，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。只要手術(shù)指征明確，無明顯手術(shù)禁忌，發(fā)病72 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)者病死率和平均住院天數(shù)較非手術(shù)及＞72 h進(jìn)行手術(shù)病例有所降低［5］。本組32例患者均于72 h內(nèi)手術(shù)，術(shù)后有2例切口感染，余均無并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)有癥狀或已確診的慢性膽囊炎、膽石癥患者，應(yīng)勸其及早擇期手術(shù)，力爭(zhēng)在尚未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥前手術(shù)。此外觀察期間如患者有病情加重傾向，則應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，其指征有:寒戰(zhàn)、發(fā)熱、WBC＞15×109/L、黃疸加深、膽囊腫大張力增高、局部有腹膜刺激征、并發(fā)膽管炎胰腺炎等。

3.4 手術(shù)方式的選擇 手術(shù)方式包括有:膽囊切除術(shù)、膽囊切除+膽總管探查+T管引流術(shù)或膽總管小腸內(nèi)引流術(shù)、膽囊造口術(shù)等。手術(shù)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，要根據(jù)患者的具體情況，選擇最短的時(shí)間、最小的創(chuàng)傷來解除梗阻，引流感染，去除病灶，以達(dá)安全治療病因的目的。(1)如患者的全身情況和膽囊局部及周圍組織的病理改變?cè)试S，應(yīng)盡早Ⅰ期膽囊切除術(shù)。本組膽囊切除43例，均痊愈出院。(2)如患者難以承受復(fù)雜手術(shù)，或因局部病理改變?cè)斐山馄式Y(jié)構(gòu)分辨不清，可選擇膽囊造口術(shù)。(3)如有以下情況應(yīng)考慮膽總管探查:①急性化膿性膽管炎，慢性膽管炎管壁增厚;②膽總管內(nèi)結(jié)石或異物;③阻塞性黃疸;④從手術(shù)探查或術(shù)中造影顯示肝膽管病變;⑤膽總管顯著擴(kuò)張;⑥膽囊管顯著擴(kuò)張，而膽囊內(nèi)為細(xì)小結(jié)石;⑦胰頭腫大，膽總管明顯擴(kuò)張，有急性胰腺炎病史;⑧有阻塞性黃疸病史。(4)如合并肝內(nèi)膽管結(jié)石估計(jì)結(jié)石不能取凈，可作膽腸內(nèi)引流術(shù)。以防止膽總管阻塞。在基層醫(yī)院，特別是老年患者，膽總管十二指腸側(cè)側(cè)吻合內(nèi)引流術(shù)，還是一個(gè)安全、有效、易操作的術(shù)式，是一種較好的選擇。

［1］ 陳占斌，鄧偉均.68例急性老年性膽囊炎手術(shù)治療體會(huì).中國(guó)普通外科雜志，2005，14(8):626-627.

［2］ 王雨，戴睿武，閻勇，等.老年患者急性結(jié)石性膽囊炎的臨床特點(diǎn)及相關(guān)處理對(duì)策的研究(附126例報(bào)道).華西醫(yī)學(xué)，2008，23(4):719-720.

［3］ 楊野，劉宇.老年急性膽囊炎外科治療時(shí)機(jī)和方式選擇.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，28(5):376-377.

［4］ 胡虞乾.高齡患者結(jié)石性膽囊炎手術(shù)方式的選擇.廣西醫(yī)學(xué)，2008，30(5):738-739.

［5］ 李樹芳.老年急性膽囊炎膽石癥72例診治體會(huì).中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2005，22(4):417-418.