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        改良腹腔鏡下膽總管切開取石膽道縫合134例體會(huì)

        2011-02-10 22:19:57周根成張衛(wèi)文姚敘
        關(guān)鍵詞:膽腸探查膽總管

        周根成 張衛(wèi)文 姚敘

        1983年英國(guó)泌尿外科醫(yī)生Wickham首次提出微創(chuàng)外科概念直至1987年腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功開展以后,微創(chuàng)外科的概念才被廣泛接受。1988年法國(guó)的Dubois相繼作了36例腹腔鏡膽囊切除術(shù)并于1989年4月在美國(guó)消化內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)上播放了手術(shù)錄像帶從而轟動(dòng)了世界,成為20世紀(jì)外科手發(fā)展史的里程碑。腹腔鏡下膽總管切開取石T型管引流術(shù)國(guó)內(nèi)外臨床均有應(yīng)用[1],近年來(lái)腹腔鏡下膽總管切開取石膽道一期縫合術(shù)也屢見報(bào)道[2]。同濟(jì)醫(yī)院分院從2004年3月至2010年12月共收治膽總管結(jié)石患者134例,經(jīng)膽囊管、膽總管聯(lián)合切開一期黏膜層、肌層雙層縫合術(shù),均不置鼻腔管引流或膽腸引流收到良好效果。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本組患者134例,男58例,女76例,男女之比約1:1.3,年齡18~78歲,平均48歲。術(shù)前均經(jīng)B超檢查,MRCP、MRI或CT檢查以及術(shù)中膽道造影對(duì)膽總管和膽囊管進(jìn)行確切的評(píng)估,對(duì)術(shù)中判斷可否行腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開取石術(shù)有幫助。

        1.2 手術(shù)要點(diǎn) 氣管插管全身麻醉。腹部Trocr的置放:劍突下臍旁放置直徑10 mm Trocar兩枚。右上腹鎖骨中線肋緣下及右下腹放置直徑5 mm Trocar兩枚。腹腔鏡下常規(guī)切除膽囊(LC),保留膽囊管殘端1.0~1.5 cm。在膽囊管入口處遠(yuǎn)端1.5 cm處將膽囊管前壁剪開并擴(kuò)大膽囊管注入膽總管處的開口[3],膽道鏡由此口進(jìn)入膽總管。膽囊管擴(kuò)張術(shù)使用球囊擴(kuò)張器或適當(dāng)型號(hào)的腹腔鏡專用膽囊管擴(kuò)張器進(jìn)行循序漸進(jìn)的柔和擴(kuò)張并取盡結(jié)石。膽囊管的處理:若膽囊管<0.5 cm采用一次性可吸收生物夾或鈦夾夾閉:若膽囊管>0.5 cm,視膽囊管的寬度選擇絲線結(jié)扎或縫合。術(shù)后酌情在膽囊管殘端放置引流管2~3 d。

        2 結(jié)果

        腹腔鏡經(jīng)膽囊管探察膽總管134例中117例獲得成功并取盡結(jié)石。余17例行擴(kuò)張器和球囊擴(kuò)張相結(jié)合循序漸進(jìn)的方法多次行膽囊擴(kuò)張,擴(kuò)張術(shù)后均能順利通過(guò)膽道鏡完成術(shù)中取石和探查,術(shù)后有1例出現(xiàn)膽漏。

        3 討論

        按常規(guī)切開膽總管并全層縫合,在術(shù)后膽總管壓力增高的情況下,縫合口易出現(xiàn)膽瘺。為防止膽瘺的發(fā)生患者需在術(shù)前經(jīng)十二指腸鏡放置鼻膽管引流管或術(shù)中放置膽腸引流管,增加了患者的痛苦。我們采取經(jīng)膽囊管切開膽總管,雙層縫合膽囊管及膽總管切開處,切口處不常規(guī)留置膽腸引流管的方法,不但避免了因放置或取出膽腸引流管所帶來(lái)的痛苦,且減少了膽瘺發(fā)生率,保留了完好的Oddi括約肌功能,縮短了手術(shù)時(shí)間,適合多數(shù)膽總管結(jié)石的治療。張雷達(dá)等[4]報(bào)道了膽總管切開取石,膽總管一期縫合與放置T管術(shù)后,一期縫合膽汁性并發(fā)癥11.1%,T管引流膽汁并發(fā)癥28.6%,一期縫合手術(shù)減少膽汁性并發(fā)癥。有報(bào)道膽總管切開取石一期縫合術(shù),住院時(shí)間僅用5 d,并且具有住院花費(fèi)低,并不增加膽汁漏的危險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)[5]。

        利用腹腔鏡和膽道鏡通過(guò)膽囊切除后的膽囊管探查取石,鏡體在細(xì)小的膽道內(nèi)能夠清晰定位、準(zhǔn)確取石,對(duì)組織損傷小,達(dá)到了微創(chuàng)[6]。多數(shù)膽總管結(jié)石是因膽囊排石形成,長(zhǎng)期的排石過(guò)程使膽囊管有不同程度擴(kuò)張,為開展本手術(shù)創(chuàng)造了一定條件,有報(bào)道膽囊結(jié)石繼發(fā)膽管結(jié)石有近2/3的患者可以通過(guò)本手術(shù)治療[7]。

        筆者認(rèn)為:膽囊管擴(kuò)張術(shù)應(yīng)盡量將膽囊管充分顯露的情況下實(shí)施,擴(kuò)張術(shù)需要耐心操作,應(yīng)遵循由小到大、循序漸進(jìn)的原則,切不可粗暴擴(kuò)張。對(duì)于膽囊炎癥嚴(yán)重、膽囊管水腫明顯、膽囊管變細(xì)、狹窄明顯或有膽囊管變異的患者,行膽囊管擴(kuò)張困難時(shí)應(yīng)該果斷采用腹腔鏡下膽總管切開取石或開腹手術(shù),避免盲目的采用本術(shù)式。

        [1] 熊蘇娥,黃雄等,黃洪平,等.腹腔鏡膽總管探查一期縫合與T管引流的比較.中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2008,12(3):196-198.

        [2] 宋明照,朱智輝,彭靖.腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)一期縫合的臨床療效觀察.中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2008,14(6):652-653.

        [3] 陳德興、劉奇.改良腹腔鏡下膽總管切開取石膽道一期縫合.中華普通外科雜志,2010,25(11):926-927.

        [4] 張雷達(dá),別平,陳平,等.腹腔鏡膽道探查術(shù)后膽管一期縫合與T管引流的療效比較.中華外科雜志,2004,42(9):520-523.

        [5] Ambreen M,Shaikh AR,Jamal A,et al.Primary closure versus T-tube drainage after open choledochotomy.Asian J Surg,2009,32:21-25.

        [6] 黃志強(qiáng).21世紀(jì)微創(chuàng)外科的發(fā)展.腹腔鏡外科雜志,2001,6(4):193-194.

        [7] 于聰慧,梅建民,余昌中,等.膽囊管擴(kuò)張術(shù)在腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽道探查中的應(yīng)用.國(guó)際外科學(xué)雜志,2010,37(7):443-444.

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