黃萬(wàn)里 李 勁 黃書(shū)立

（1 廣東省陽(yáng)江市人民醫(yī)院介入科，廣東 陽(yáng)江 529500；2 廣東省陽(yáng)江市人民醫(yī)院腫瘤科，廣東 陽(yáng)江 529500）

食管癌是我國(guó)很多地區(qū)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，病死率高，食管癌患者中，由于大意，大多數(shù)都已到中晚期。晚期食管癌患者可引起進(jìn)食哽噎、吞咽困難。食管支架置放術(shù)是采用機(jī)械的方法在食管病變狹窄段放置支架，改善吞咽困難的一種方法[1]。對(duì)于失去手術(shù)機(jī)會(huì)的晚期食管癌患者，由于進(jìn)行性吞咽困難，攝入不足或不能進(jìn)食，往往導(dǎo)致進(jìn)行性營(yíng)養(yǎng)不良和嚴(yán)重衰竭，為解除其痛苦、改善其生活質(zhì)量，陽(yáng)江市人民醫(yī)院2008年3月至2010年12月對(duì)不愿意手術(shù)或者已經(jīng)失去手術(shù)機(jī)會(huì)者開(kāi)展了數(shù)字減影血管造影（DSA）定位下行食管內(nèi)支架置入術(shù)，取得了滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取陽(yáng)江市人民醫(yī)院2008年3月至2010年12月收治的中晚期食管癌患者56例。所有患者均為不愿意手術(shù)或者已經(jīng)失去手術(shù)機(jī)會(huì)者。其中男34例，女22例，年齡47～85歲，平均（58.6±7.1）歲。經(jīng)病理組織學(xué)或病理細(xì)胞學(xué)檢查，鱗狀細(xì)胞癌47例，腺癌9例。病變長(zhǎng)度4.9～11.5cm，平均6.9 cm。按吞咽Stooler分級(jí)：Ⅰ級(jí)（能吞咽部分固體食物）10例，Ⅱ級(jí)（能吞咽軟食）26例，Ⅲ級(jí)（僅能進(jìn)食流質(zhì)）15例，Ⅳ級(jí)（完全吞咽困難）5例。經(jīng)食管鋇餐檢查、內(nèi)鏡檢查及鏡下活檢證實(shí)，均行食管支架置入術(shù)。

1.2 方法

56例食管癌患者均采用支架植入手術(shù)。術(shù)前1天常規(guī)心電圖、凝血酶原時(shí)間及血常規(guī)檢查。支架植入方法：備吸痰機(jī)等,患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上，頭高足低約10°，前傾偏向操作者約60°，取頸部過(guò)伸位以減少消化道彎曲。術(shù)中口服370碘帕醇造影，透視下并標(biāo)記確定病變的部位、范圍或以及瘺口的位置，支架的直徑及長(zhǎng)度根據(jù)測(cè)得的病變長(zhǎng)度及位置等因素綜合考慮。本組所選支架直徑為16～20mm，支架長(zhǎng)度為8～12cm，術(shù)前30min予肌內(nèi)注射山莨菪堿10mg、地西泮10.0mg，安放牙托，在DSA定位下，5F Cobra導(dǎo)管在導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入食管，后送入胃內(nèi)并固定，對(duì)狹窄處適當(dāng)擴(kuò)張，將裝有內(nèi)支架的輸送器經(jīng)導(dǎo)絲送入狹窄部，確定位置，然后緩慢釋放支架，退出導(dǎo)絲和支架輸送器。透視下觀察支架位置，再次用水溶性對(duì)比劑造影了解食管通暢、瘺口封堵、支架開(kāi)放情況。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察支架植入情況，評(píng)判支架植入后患者的吞咽困難程度，隨訪觀察食管癌患者的存活率。

2 結(jié) 果

2.1 支架植入情況

本組56例患者共植入支架67枚，54例放置位置準(zhǔn)確無(wú)誤，植入后支架膨脹良好，對(duì)比劑進(jìn)入通暢順利，為1次植入成功，成功率為96.4%。2例支架移位，均再次植入?；颊咄萄拾Y狀明顯緩解或消失，術(shù)后當(dāng)天即可進(jìn)流質(zhì)飲食，吞咽困難分級(jí)，Ⅰ級(jí)36例，Ⅱ級(jí)20例。支架植入有效率為100%。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

胸骨后疼痛26例（46.4%）；出血14例（25%）；發(fā)熱8例（14.3%）；胃食管反流4例（7.1%）；支架移位2例（3.6%，均為向上移位）；再狹窄2例（3.6%）。

2.3 隨訪結(jié)果

支架植入后所有患者隨訪2～36個(gè)月，49例患者已死亡，7例患者仍存活，3年存活率為12.5%。

3 討 論

食管癌是較常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，多發(fā)生在40歲以上，病理類(lèi)型多為鱗癌，部分為腺癌?；颊咄a(chǎn)生吞咽困難，早期吞咽食物有梗噎感，胸骨后針刺樣疼痛或燒灼感。隨著病情加重，吞咽困難也逐漸加重，表現(xiàn)為進(jìn)行性的吞咽困難，常常伴有吞咽疼痛，疼痛一般在胸骨后、背部或頸部。查體可有消瘦，或左鎖骨上淋巴結(jié)腫大[2]。X線檢查可見(jiàn)食管黏膜皺襞斷裂、局限性僵硬，充盈缺損或龕影，晚期可有食管腔狹窄或梗阻。帶網(wǎng)氣囊食管脫落細(xì)胞檢查可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。食管鏡可發(fā)現(xiàn)病變，并可取活組織檢查。

食管癌的發(fā)病與以下因素相關(guān)[3,4]：①不良的飲食習(xí)慣，如食物粗糙、質(zhì)硬、進(jìn)食過(guò)熱、過(guò)快、飲酒等，均與食管癌發(fā)病有關(guān)。②某些食管病變，如食管賁門(mén)失弛緩癥、食管炎、食管良性狹窄、食管黏膜白斑等食管病的患者，其食管癌的發(fā)病率較高，可能與食管黏膜病變?cè)馐荛L(zhǎng)期刺激有關(guān)。③亞硝酸胺類(lèi)化合物是一種致癌性較強(qiáng)的物質(zhì)，如酸菜、蘿卜干、豆醬、玉米面等均含有較多的亞硝酸及其前身物質(zhì)（硝酸鹽、亞硝酸鹽），硝酸鹽可經(jīng)霉菌作用或在胃內(nèi)經(jīng)胃酸作用可還原為亞硝酸鹽。霉菌可分解食物中蛋白質(zhì)而增加二級(jí)胺含量，促進(jìn)亞硝酸胺的合成。④微量元素：據(jù)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，食管癌高發(fā)區(qū)水土中的鉬、銅、鈷、錳、鐵、鎳、鋅等微量元素含量偏低，可能與食管癌發(fā)病有關(guān)。缺鉬時(shí)植物中硝酸鹽積聚，在一定條件下會(huì)促進(jìn)亞硝酸胺致癌物的生成。⑤遺傳因素：食管癌高發(fā)區(qū)患者有陽(yáng)性家族史者可達(dá)27%～61%，患者家族的外周淋巴細(xì)胞染色體畸變率較高?？梢?jiàn)，遺傳因素在食管癌的發(fā)病中有一定關(guān)系，也可能是內(nèi)外因素的共同作用。

食管癌經(jīng)上消化道鋇餐檢查和食管纖維內(nèi)窺鏡檢查一般均可獲得正確的診斷。診斷后再進(jìn)行治療方法的選擇時(shí)，尚需作相應(yīng)的完善檢查。如在手術(shù)前，中上段食管癌必要時(shí)應(yīng)行食管鏡檢查。術(shù)前一般應(yīng)行胸部CT檢查和腹部B超檢查，以了解腫瘤有無(wú)外侵，與周?chē)M織器官關(guān)系，是否有轉(zhuǎn)移等。食管管腔內(nèi)超聲掃描檢查，可對(duì)病變部位、大小、侵犯深度、與周?chē)M織關(guān)系、淋巴結(jié)腫大等情況提供信息；PET+CT檢查，可行淋巴結(jié)定位、分期；縱隔鏡檢查，可了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

食管腫瘤的病期早晚與療效有著直接關(guān)系，因此患者當(dāng)出現(xiàn)早期相應(yīng)癥狀應(yīng)盡早到有條件專科醫(yī)院就診，以獲得早期診斷和治療，提高生存率和治愈率。由于食管癌早期患者癥狀不明顯，大多數(shù)患者確診時(shí)已屬中晚期。中晚期食管癌患者常常合并食管狹窄，患者進(jìn)食梗阻明顯，是影響患者生活質(zhì)量及生存期的重要因素，若狹窄伴有縱隔或氣管瘺更是直接威脅患者的生命[5]。食管支架有助于解決吞咽困難、堵塞瘺管，是一種安全、有效的治療方法。食管擴(kuò)張術(shù)及普通食管內(nèi)支架在治療中晚期食管癌引起的狹窄及梗阻方面，其臨床應(yīng)用技術(shù)及治療效果已經(jīng)成熟，特別是國(guó)產(chǎn)食管內(nèi)支架的廣泛應(yīng)用，為食管狹窄性病變的介入治療起到了很好的效果，可以明顯提高患者的生存質(zhì)量。對(duì)晚期食管癌、食管燒傷等造成狹窄的患者，在DSA下行食管支架植入術(shù)，準(zhǔn)確可靠，植入后患者進(jìn)食困難即可消失；特別是對(duì)自發(fā)性食管破裂的患者，支架植入即可切斷食管胸膜腔漏，減輕胸腔的污染感染，同時(shí)患者能及時(shí)夠經(jīng)口進(jìn)食；達(dá)到恢復(fù)快、并發(fā)癥小的目的。支架植入的適應(yīng)證[6]：不能耐受手術(shù)者，晚期食管癌失去手術(shù)機(jī)會(huì)者，手術(shù)探查無(wú)法切除者，術(shù)后吻合口腫瘤復(fù)發(fā)，吻合口瘺失去手術(shù)機(jī)會(huì)并經(jīng)保守治療無(wú)效者，食管癌合并食管氣管、支氣管瘺。要明確，只有食管明顯狹窄、患者吞咽困難癥狀明顯時(shí)才適合行支架治療，否則易出現(xiàn)支架移位或滑脫。

術(shù)前應(yīng)進(jìn)行常規(guī)檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、出凝血時(shí)間，術(shù)前6～8h禁食、禁水。術(shù)中對(duì)病灶的位置、長(zhǎng)度要準(zhǔn)確定位。支架位置確定后，釋放支架時(shí)植入器應(yīng)勻速退出，且速度適中，過(guò)快易致支架隨植入器一并退出使支架位置過(guò)高，過(guò)慢則因前端支架已膨大，植入器內(nèi)部分的支架易自行向外滑出。支架置入后，立即安置患者平臥位，床頭抬高10°，以防支架未完全擴(kuò)張發(fā)生移位滑脫。支架置入術(shù)后若飲食不當(dāng)可發(fā)生再狹窄或支架移位[7]。因此，囑患者飲食要循序漸進(jìn)。術(shù)后禁食、禁飲2h，以免嗆入氣管;鼓勵(lì)患者多飲熱開(kāi)水，使支架擴(kuò)張到最佳狀態(tài)。術(shù)后1周內(nèi)可攝入流質(zhì)食物，忌冷飲食，以防支架收縮移位、變形或脫落。餐后多飲水，以清潔殘留于支架上的食物。1個(gè)月后可進(jìn)普食，少量多餐、細(xì)嚼慢咽。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年復(fù)查食管鋇餐及胃鏡。再次出現(xiàn)吞咽困難以及飲水嗆咳等應(yīng)及時(shí)就診。

在不良反應(yīng)方面，觀點(diǎn)不一。更多學(xué)者認(rèn)為，支架置入加重臨床不良反應(yīng)，特別是胸背疼痛、大出血等方面[8]。因置入的食管支架作為異物壓迫腫瘤組織將其向外擠壓，使浸潤(rùn)增厚的管壁擴(kuò)張，造成腫瘤組織的缺血、水腫和壞死；帶膜支架與食管壁之間的空隙內(nèi)存在的食物殘?jiān)?、壞死組織等使局部產(chǎn)生炎癥、造成潰瘍或者使原有潰瘍?cè)龃?；腫瘤的不斷生長(zhǎng)與組織水腫可能使病變段食管壁撕裂，增加了腫瘤出血的風(fēng)險(xiǎn)。也有人認(rèn)為支架置入部滲血、胸骨后異物感和疼痛、咽部疼痛等并發(fā)癥可能與支架刺激有關(guān)，術(shù)后疼痛是早期主要并發(fā)癥[9]。本組支架植入術(shù)后，患者胸疼痛26例;出血14例（較輕）；發(fā)熱8例；胃食管反流4例；支架移位2例；再狹窄2例。有研究表明，支架植入術(shù)后，胸骨后疼痛是早期常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，多數(shù)患者有不同程度的胸痛、胸骨后異物感，可能與支架擴(kuò)張刺激食管壁，甚至擴(kuò)張會(huì)對(duì)食管壁造成一定的損傷，從而植入后會(huì)有不同程度的胸骨后疼痛或異物感有關(guān)。一般1周后可自行緩解，疼痛劇烈不能耐受者，可給予鎮(zhèn)痛藥物處理，如哌替定75 mg肌內(nèi)注射。本組14例患者支架植入后出血，多發(fā)生于植入術(shù)后的24～48h，臨床表現(xiàn)為嘔血或反流少量血性物，口服和靜脈用止血藥物治療即可。吳英愷等報(bào)道，一組841例食管癌和賁門(mén)癌患者中，24例（2.8%）有嘔血，血液來(lái)自食管癌的癌性潰瘍、腫瘤侵蝕肺或胸內(nèi)的大血管。出血的原因?yàn)槭中g(shù)操作時(shí)反復(fù)觸碰腫瘤組織，導(dǎo)致其損傷。故支架放入時(shí)動(dòng)作要輕柔，盡量選用柔軟的支架和輸送器，球囊擴(kuò)張度合適。發(fā)熱多與局部炎性反應(yīng)和壞死物質(zhì)吸收有關(guān)，可給予抗炎治療。胃食管反流主要見(jiàn)于食管下段和賁門(mén)或吻合口腫瘤放置支架的患者，支架植入段部分食管喪失蠕動(dòng)功能，原來(lái)狹窄部位的內(nèi)容物較多，壓力增高，引起反流。應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)取坐位或半坐位，不要平臥進(jìn)食，飯后活動(dòng)（直立1h），睡前站立活動(dòng)30 min，盡量使胃排空，多可自行緩解，也可使用胃黏膜保護(hù)劑、抑酸劑及胃腸動(dòng)力藥[10]。術(shù)前檢查一定要全面，病變范圍要了解清楚，術(shù)中病變部位的定位要準(zhǔn)確，術(shù)后避免患者劇烈咳嗽、嘔吐及加強(qiáng)呼吸道護(hù)理。注意室內(nèi)定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮無(wú)刺激性氣味，咳嗽的患者給予抗炎鎮(zhèn)咳處理。放植支架后期應(yīng)注意觀察患者進(jìn)食情況，如發(fā)生進(jìn)食困難，首先要考慮食物嵌塞，或者因兩端腫瘤再生長(zhǎng)而狹窄。嵌塞的食物可用內(nèi)鏡取出或推入胃內(nèi)。癌組織生長(zhǎng)者，可針對(duì)腫瘤進(jìn)行治療。

本組研究結(jié)果顯示，食管支架可起到支撐、擴(kuò)張作用，是近年來(lái)開(kāi)展較多的治療重度食管狹窄梗阻和食管氣管瘺的有效方法，其操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、一次植入成功率高、并發(fā)癥少、費(fèi)用較低、痛苦小，術(shù)后患者可經(jīng)口進(jìn)食，使患者的生存質(zhì)量明顯改善，生存期延長(zhǎng)。食管支架對(duì)失去手術(shù)機(jī)會(huì)的患者不失為一種有效的姑息治療方法。

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