林 燕 侯愛武 陳傳磊 李炳選 陳 澎 孫錫波

（山東省濰坊醫(yī)學(xué)院附屬益都中心醫(yī)院，山東 青州 262500）

腦梗死神經(jīng)內(nèi)科常見病，具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高和病死率高的特點(diǎn)。頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）和大腦中動(dòng)脈（MCA）病變（狹窄和閉塞）是導(dǎo)致腦梗死發(fā)生的重要原因。早期檢出ICA或MCA病變，對(duì)于患者的診斷、治療以及判斷預(yù)后有極其重要的意義。數(shù)字減影血管造影（DSA）雖是腦血管病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但因其有創(chuàng)性、價(jià)格昂貴以及一些并發(fā)癥的發(fā)生使臨床應(yīng)用受到限制。CT血管造影（CTA）通過三維成像，血管圖像較為清晰，可基本替代DSA。本研究的目的是通過TCD和CTA比較，以CTA結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，探討TCD對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈病變的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇2008年1月至2010年12月在濰坊醫(yī)學(xué)院附屬益都中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的缺血性腦血管病120例，臨床診斷符合全國第四屆腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)，并行頭顱CT檢查確診。病因?yàn)楦哐獕汉蛣?dòng)脈粥樣硬化，臨床表現(xiàn)為不同程度的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)缺血性腦血管病的表現(xiàn)，有不同程度的偏癱、失語等癥狀。其中男68例，女52例，年齡41～81歲，平均年齡61.55歲。

1.2 TCD及CTA檢查

采用德國DWL公司腦血流儀.用4MHz連續(xù)波多普勒檢查方法，檢查頸部動(dòng)脈，包括雙側(cè)經(jīng)總動(dòng)脈、ICA顱外段。用2MHz脈沖波，經(jīng)顳窗和枕窗檢查ICA顱內(nèi)段，包括雙側(cè)ICA、MCA、ACA、PCA。檢測(cè)參數(shù)：主要檢測(cè)雙側(cè)ICA血流速度，包括收縮期峰值流速和舒張末期流速，平均血流速度以及血流方向，血流頻譜等；顱內(nèi)段頸內(nèi)動(dòng)脈、MCA、ACA、PCA的血流速度及頻譜、PI值。CTA檢查采用德國西門子公司生產(chǎn)的雙源螺旋CT掃描機(jī)進(jìn)行連續(xù)快速掃描，經(jīng)三維重建圖象處理，顯示雙側(cè)ICA、MCA血管的形態(tài)，有無狹窄、閉塞及粥樣斑塊等。

1.3 TCD和CTA對(duì)動(dòng)脈病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)

①TCD對(duì)頸部ICA血管狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：ICA閉塞患者，所測(cè)ICA血流信號(hào)消失或流速極低；重度狹窄者，狹窄程度與流速呈正比：狹窄程度越重PSV增高越明顯；中度狹窄者局部流速輕度增高。TCD對(duì)MCA血管狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)：顳窗顯影正常時(shí)以TCD探測(cè)到MCA的PSV為主要評(píng)定參數(shù)：a.正常PSV＜140cm/s；b.血管中度狹窄（50%～75%）PSV140～200cm/s；c.嚴(yán)重狹窄（＞75%）PSV＞200cm/s；或PSV明顯降低，低于同側(cè)MCA的30%，同時(shí)低于同側(cè)PCA或ACA的PSV；d.閉塞：PSV=0，同側(cè)PCA及ACA血流信號(hào)可探及。②CTA對(duì)頸部ICA和MCA病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：TCD對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的評(píng)估使用北美癥狀性頸動(dòng)脈狹窄檢測(cè)方法（NASCET法）即：狹窄遠(yuǎn)段正常ICA管徑一狹窄段殘余管徑）/狹窄遠(yuǎn)段正常ICA管徑×100%。根據(jù)不同狹窄程度分為4組：輕度狹窄（狹窄率＜49%-局部軟斑或潰瘍形成）、中度狹窄（狹窄率50%～69%）、重度狹窄者（狹窄率70%～99%）、完全閉塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

TCD對(duì)MCA、ICA病變檢出的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性均采用四格表法計(jì)算。

2 結(jié) 果

2.1 TCD及CTA檢查血管病變結(jié)果

120例患者雙側(cè)共240條ICA和MCA檢查結(jié)果如下：CTA檢出ICA病變（閉塞、重度和中度狹窄）31例共44條動(dòng)脈，其中閉塞9條，重度狹窄21條，中度狹窄14條；TCD檢出ICA病變27例共36條動(dòng)脈，其中閉塞9條、重度狹窄18條、中度狹窄9條；TCD結(jié)果與CTA比較，兩者病變部位和狹窄程度完全一致者35條動(dòng)脈，8條CTA檢出病變而TCD未檢出病變，無1例CTA未檢出病變而TCD檢出病變；120例患者中16例顳窗閉合TCD未檢出MCA，余104例共208條MCA，TCA 檢出MCA病變33例共41條動(dòng)脈，其中閉塞9條、重度狹窄17條、中度狹窄15條，TCD檢出MCA病變32例38條動(dòng)脈，其中閉塞5條、重度狹窄19條、中度狹窄14條，TCD結(jié)果和CTA比較部位和程度完全一致者36條動(dòng)脈，3條CTA 檢出病變而TCD未檢出病變，2條CTA未檢出病變而TCD檢出病變。

2.2 TCD與CTA檢出結(jié)果比較

以CTA檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)四格表可以計(jì)算出TCD在診斷ICA病變（閉塞、重度和中度狹窄）的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為81.8%、100%、79.5%、；同樣TCD對(duì)MCA病變（閉塞、重度和中度狹窄）敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為92.7%、97.6%、87.8%、。

3 討 論

缺血性腦血管病好發(fā)于中老年人，其病理基礎(chǔ)是腦血管發(fā)生狹窄或閉塞，使其供血區(qū)的腦細(xì)胞缺血缺氧，引起相應(yīng)的臨床癥狀，主要表現(xiàn)為偏癱、失語等，重者危及生命。近年來隨著人口老齡化及高血壓病和糖尿病發(fā)病率的升高，該病的發(fā)病率逐年增加，其殘疾嚴(yán)重影響者人們的生活，因此及早明確病因診斷尤為重要。DSA雖是目前診斷腦動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但它是一種有創(chuàng)的檢查方法，二維影像，對(duì)管壁及其周圍結(jié)構(gòu)顯示不清楚，而且價(jià)格也較為昂貴，易造成腦缺血、血管損傷及出血等并發(fā)癥；CTA是一種相對(duì)較新的血管成像技術(shù)，重建的CT三維立體血管圖像可以旋轉(zhuǎn)，從不同角度、方向、層面來觀察、顯示血管的結(jié)構(gòu)，可以判斷病變血管的部位、大小和程度。文獻(xiàn)報(bào)道，CTA與DSA之間相關(guān)性很好（γ=-0.95），狹窄較重的患者CTA與DSA對(duì)比，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性具有較高的一致性，完全閉塞者兩者符合率更高[3、.4]?；谏鲜鎏攸c(diǎn)，目前傾向?yàn)镃TA在診斷頸動(dòng)脈狹窄方面可以部分替代DSA。所以，我們將CTA作為頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈狹窄診斷的指標(biāo)來評(píng)價(jià)TCD檢查的結(jié)果，使其結(jié)果可信度更高。

1982年Asalid等首次將脈沖多普勒技術(shù)與低頻探頭相結(jié)合，使聲束穿過顱骨較為薄弱的地方獲取了腦血管的血流信號(hào)，為臨床早期發(fā)現(xiàn)缺血性腦血管病的病變血管提供了有力的證據(jù)。TCD檢查可直接反映顱內(nèi)外血管的功能狀態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)改變，是目前對(duì)腦動(dòng)脈病變最簡(jiǎn)單、最直接、較客觀的一種檢查方法。正常情況下，動(dòng)脈管腔內(nèi)血流呈層流形式，當(dāng)血管管壁不規(guī)則，管腔縮小時(shí)，層流逐漸消失，血流呈湍流形式，此時(shí)可出現(xiàn)血流速度增加，頻譜圖異常和雜音。上述病理改變使TCD對(duì)腦動(dòng)脈狹窄的部位、范圍和程度具有較高的準(zhǔn)確率、特異性、敏感性。可顯示動(dòng)脈血管內(nèi)血流速度、血管的彈性、順應(yīng)性及阻力，提供影像技術(shù)檢測(cè)不到的血流動(dòng)力學(xué)資料。

大量臨床研究均提示，頸動(dòng)脈病變與缺血性腦血管病的發(fā)生、發(fā)展有著密切的關(guān)系。近年來的研究發(fā)現(xiàn)ICA狹窄與缺血性腦血管病關(guān)系更為密切，缺血性腦血管病患者中顱外段ICA狹窄占20%～30%，重度狹窄患者卒中發(fā)生率更高。王桂紅等[5]報(bào)道，在196例缺血性腦血管病患者中，171例存在不同程度的腦動(dòng)脈狹窄，其中顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生率（80.7%）顯著高于顱外動(dòng)脈（56.1%）。因此，檢測(cè)顱內(nèi)主要?jiǎng)用}狹窄或閉塞對(duì)缺血性卒中的診斷和防治有著重要的臨床意義。Baumgartner等[6]報(bào)道，對(duì)于狹窄程度＜50%的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，TCD的檢測(cè)敏感性為92%，特異性為92%，對(duì)于≥50%的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄敏感性96%，特異性100%。本研究顯示出類似的結(jié)果，無論是ICA還是MCA，TCD檢查結(jié)果與CTA一致性比較高，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性均達(dá)80 %以上。提示對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)病變的患者，其動(dòng)脈狹窄到一定程度時(shí)，TCD可以較清晰的顯示狹窄的部位和程度，具有較高的敏感性和特異性，其檢測(cè)血管的病變與CTA對(duì)比具有較好的一致性，是頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)缺血性腦血管病血管病變和預(yù)后判斷的有效方法之一。

[1]徐斌,徐忠寶,高鳳玲,等.經(jīng)顱多普勒超聲對(duì)顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄診斷價(jià)值的評(píng)估[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2005,22(5): 403-406.

[2]North America Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effects of carotid endarterectomy in Symptomatic patients with high grade stenosis [J]. N Engl J Med,1991,325(7):445-453.

[3]Silvennoinen HM,Ikonen S,Soinne L,et al.CT angiographic analysis of carotid artery stenosis: comparison of manual assessment,semiautomatic vessel analysis,and digital subtraction angiography[J].AJNR Am J Neuroradiol,2007,28(1):97-103.

[4]de Weert TT,Ouhlous M,Meijering E,et al.In vivo characterization and quantification of atherosclerotic carotid plaque components with multidetector computed tomography and histopathological correlation [J]. Arteioscler Thromb Vasc Biol,2006,26(10):2366-2372.

[5]王桂紅,王擁軍,姜衛(wèi)劍,等.缺血性腦血管病患者腦動(dòng)脈狹窄的分布及特征[J].中華老年心腦血管病雜志,2003,10(5):315-317.

[6]Baumgartner RW,Mattle HP,Schroth G. .Assessment of ≥50%and＜50% intracranial stenoses by transcranial color-coded duplex sonography[J]. Stroke,1999,30(1):87-92.