谷 奕 周 錦 鞏純秀 梁學軍

1 病例資料

患兒，男，3歲，因“咳嗽發(fā)熱4 d，腹瀉3 d，抽搐1次”主訴于2005年3月10日入住首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院(我院)。入我院前4 d，患兒受涼后咳嗽，有痰，不喘，伴發(fā)熱，自行服用阿莫西林、感冒顆粒和雙黃連口服液。入我院前3 d出現(xiàn)稀水樣便4～6次，伴嘔吐胃內(nèi)容物，咳嗽加重，伴多睡，精神萎靡。至當?shù)蒯t(yī)院就診，胸部X線片示雙肺內(nèi)帶點片狀陰影；胸部B超示左側(cè)少量胸腔積液，診斷為重癥肺炎，予阿奇霉素和沐舒坦靜脈滴注，患兒反復高熱，嗜睡。入我院前2 d抽搐1次，持續(xù)約10 min，面色青紫，牙關緊閉，四肢強直抖動，T 38.2℃，當?shù)蒯t(yī)院予復方氨基比林、苯巴比妥肌內(nèi)注射后緩解。查血電解質(zhì)：Na+119.3 mmol·L-1，K+3.31 mmol·L-1，Cl-86.3 mmol·L-1，Ca2+2.06 mmol·L-1，CO2結(jié)合力26.05 mmol·L-1?；純壕癫?，仍有發(fā)熱，為求進一步診治入我院。

既往史：患兒系G1P1，足月剖宮產(chǎn)，生后無窒息史。智力和體力發(fā)育正常。

家族史：否認家族遺傳病史。

入院查體：T 37.7℃，R 35·min-1，P 116·min-1，BP 90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。發(fā)育正常，營養(yǎng)狀況良好。神志清楚，精神反應稍差。呼吸略促，未見鼻翼煽動及三凹征。未見明顯脫水貌?？Ｔ囼炾栃?。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱外觀未見畸形。雙眼瞼略水腫，鞏膜未見黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。唇紅無發(fā)紺。頸部無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。雙側(cè)胸廓對稱，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及密集的中小水泡音，未聞及喘鳴音。心律齊，HR 116·min-1，未聞及雜音。腹軟，未捫及包塊，肋下捫及肝臟3 cm，質(zhì)地中等，邊緣較鈍，肋下未捫及脾臟。腸鳴音4～6·min-1。脊柱及四肢未見畸形，四肢肌張力正常，雙足背略水腫。布氏征、克氏征、雙巴氏征及踝陣攣均(-)。

入院后進一步完善各項檢查。血常規(guī)：WBC 4.9×109·L-1，N 0.35，L 0.65。CRP 23 mg·L-1。尿常規(guī)：無有形成分，比重1.030。糞常規(guī)鏡檢和輪狀病毒抗原均(-)。肝腎功能未見異常。血EBV、CMV、HSV、柯薩奇病毒、?？刹《究贵wIgM、痰腺病毒、流感病毒AB、副流感病毒123型和呼吸道合胞病毒抗原均(-)。免疫球蛋白：IgM、IgG正常，IgA 0.265 g·L-1(正常值0.33～1.108 g·L-1)。痰培養(yǎng)示少動單胞菌。腦脊液：常規(guī)、生化檢查未見異常；EBV,CMV,HSV,柯薩奇病毒和?？刹《究贵wIgM均(-)，腦脊液涂片未見細菌、真菌及結(jié)核分枝桿菌。眼底檢查未見異常。胸部X線片示左肺下內(nèi)帶點片陰影，肺門不大。超聲心動圖和24 h EEG檢查未見異常。頭顱CT檢查未見出血及占位。初步診斷：①支氣管肺炎(CRP稍高，考慮細菌感染)；②癥狀性腹瀉；③低鈉血癥；④低鈉驚厥。

入院后予抗感染及對癥補液治療，每日補液量40～60 mL·kg-1，總液體張力為2/3～1張，予3%NaCl 12～18 mL·kg-1·d-1，每日補鈉量為5.5～8.5 mmol·kg-1，入量1 300～1 500 mL·d-1，尿量700～900 mL·d-1。

入院第3天患兒體溫下降，精神和食納好轉(zhuǎn)，咳嗽和腹瀉減輕，多次復查血電解質(zhì)：K+恢復正常，Na+最高升至128 mmol·L-1，停止補鈉后Na+降至112 mmol·L-1。

入院第5天患兒食納可，無腹瀉和嘔吐等消化道癥狀，血Na+126 mmol·L-1。經(jīng)內(nèi)分泌科會診，因尿比重相對血Na+偏高，考慮血管加壓素不適當分泌綜合征(SIADH)可能性較大，建議進一步行血鈉、尿鈉、滲透濃度及甲狀腺功能檢查。在進一步完善相關檢查過程中，血Na+一直維持在120～128 mmol·L-1，血滲透濃度250～270 mmol·L-1；尿比重1.030，尿Na+920 mmol·24 h-1，尿滲透濃度626 mmol·L-1。甲狀腺功能檢查示：FT3、FT4略低，T3、T4和TSH正常；臥位腎素-血管緊張素-醛固酮(RAA)系統(tǒng)檢查示：腎素、血管緊張素正常，醛固酮增高。促腎上腺皮質(zhì)激素正常，皮質(zhì)醇14 ng·L-1(正常值50～250 ng·L-1)，17-羥孕酮正常。腹部B超示雙側(cè)腎上腺未見異常。根據(jù)患兒血Na+低，血滲透濃度偏低，而尿鈉和尿滲透濃度高于正常，診斷為SIADH。

入院第11天起患兒予每日限制飲水1 L·m-2，24 h液體入量760～850 mL，出量 850～780 mL。家長因經(jīng)濟原因未行頭顱MR及血抗利尿激素(ADH)檢查。未再予等滲及高滲液體，復查血Na+維持在130 mmol·L-1?；純汉棉D(zhuǎn)出院。出院2年后隨訪，智力及運動發(fā)育正常，未再抽搐，無水腫、發(fā)熱及腹瀉。

2 討論

SIADH是由于ADH分泌失調(diào)所引起的以低鈉血癥、低滲透濃度血癥，同時尿鈉排泄及尿滲透濃度反常性升高為主要特征的一組臨床綜合征[1]。SIADH以成人報道多見，以繼發(fā)病變?yōu)橹鳌Ｓ形墨I報道[2]該病在兒科也并不少見，其發(fā)生率甚至高于成人惡性腫瘤所致SIADH的發(fā)生率。但國內(nèi)外文獻報道的兒童病例甚少。

SIADH的臨床診斷標準[3]：①稀釋性低鈉血癥(血Na+<130 mmol·L-1)、低血漿滲透濃度(<280 mmol·L-1)、低BUN血癥、低Cr血癥、低尿酸血癥和低蛋白血癥；②在低血漿滲透濃度情況下尿滲透濃度50～100 mmol·kg-1或更高，尿Na+20～30 mmol·L-1或更高；③臨床上無血容量不足和水腫，包括無脫水、充血性心力衰竭和肝硬化腹水；④腎臟、腎上腺、甲狀腺和垂體前葉功能正常[4]。本例患兒存在頑固性低鈉血癥，單純補鈉治療效果差，血滲透濃度低于正常；尿Na+920 mmol·24 h-1，尿滲透濃度626 mmol·L-1。入院后檢查眼瞼及足背見略水腫，常規(guī)補液無脫水貌，腎臟、甲狀腺和垂體功能正常，經(jīng)限制液量后血鈉明顯上升。

SIADH需與某些疾病鑒別：① 腦性鈉鹽耗損綜合征(CSWS)常因鞍區(qū)占位、手術及彌漫性軸索損傷引起。CSWS也可表現(xiàn)為血Na+下降，尿Na+增加，但血漿滲透濃度正?；蚱?，尿比重偏高，尿滲透濃度<血滲透濃度。本例患兒血滲透濃度降低，尿滲透濃度>血滲透濃度，補鈉治療無效，故CSWS可以除外。②胃腸內(nèi)容物丟失致低鈉。③多飲性水中毒。④慢性腎功能不全。⑤巴特綜合征：多表現(xiàn)為多飲多尿，生長發(fā)育遲緩，血壓正常，低鈉、低氯和低鉀，堿中毒，RAA系統(tǒng)活性增高等表現(xiàn)。⑥藥物因素：如ADH使用不當?shù)取?/p>

可引起SIADH的疾病主要有：分泌ADH或類ADH的腫瘤，如支氣管原發(fā)性肺癌和胸腺瘤等，在兒童中少見。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變和肺部疾病，如腦炎、腫瘤、腦部創(chuàng)傷、腦水腫、肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫和毛細支氣管炎等[5]；藥物如卡馬西平和氯磺丙脲等；原因不明的稱為特發(fā)性SIADH。袁岳沙等[6]報道肺炎并發(fā)SIADH多發(fā)生于重癥肺炎病例，其發(fā)生率為28.1%，與國外報道的31%～45%相近[7]。本例患兒僅入院前胸部X線片提示肺炎表現(xiàn)，胸部B超示少量胸腔積液，但并無進展快和多臟器功能衰竭的表現(xiàn)，重癥肺炎的診斷依據(jù)不足，考慮為特發(fā)性SIADH。

ADH分泌失調(diào)致不適當?shù)目估蜃饔檬荢IADH發(fā)病的關鍵。SIADH發(fā)病除各種引起下丘腦神經(jīng)垂體ADH過度分泌釋放、異位ADH的分泌和釋放、ADH對腎小管抗利尿作用加強等因素使ADH過度分泌致不適當?shù)目估蜃饔猛?，還必須有足夠的液體攝入[8]。在液體供給充分的條件下，ADH分泌不受血漿滲透濃度調(diào)節(jié)，使腎臟遠端小管和集合管對自由水回吸收增加，細胞外液增多刺激心房利鈉因子釋放導致利鈉，RAA系統(tǒng)活性可高可低，當水潴留優(yōu)勢時，也可以抑制RAA系統(tǒng)的活性，導致進一步利尿和利鈉，細胞外液處于一種新的平衡狀態(tài)，使機體保持低鈉性低血漿滲透濃度、高尿鈉性高尿滲透濃度狀態(tài)[4]。有文獻報道1例慢性低鈉血癥的嬰兒，發(fā)現(xiàn)在編碼AVPR2基因的同一密碼子區(qū)出現(xiàn)了一個新的突變，可導致精氨酸血管加壓素受體-2(AVPR2)的功能缺失；在該病例中，AVPR2的獲得性功能可能可以解釋類似SIADH的狀態(tài)[8～10]。

SIAHD的臨床表現(xiàn)主要依賴于低鈉血癥、低血漿滲透濃度的發(fā)展速度及低鈉血癥的程度[4]。臨床常見表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及消化道癥狀。如頭痛、嗜睡、驚厥、昏迷、腹瀉、惡心、嘔吐和食欲不振等。本例患兒病程中出現(xiàn)抽搐1次，有腹瀉，大便為稀水樣，每日4～6次，伴嘔吐。

治療：①限水：由于SIADH血漿滲透濃度調(diào)節(jié)異常，導致體內(nèi)水分潴留，細胞外液水容量的擴張，尿排鈉增多，引起稀釋性低鈉血癥，故應限制液體攝入解除對醛固酮分泌的抑制。每日進水量在1 L·m-2以內(nèi)。對于輕癥患者單純限水即有效。②利尿：對于單純限水不能控制的SIADH患者，可加用呋塞米0.5～1 mg·kg-1，靜脈注射，每6 h 1次。不僅可利尿，減少細胞外液量，同時也可減輕低滲引起的細胞水腫。③糖皮質(zhì)激素：可予氫化可的松100～150 mg·d-1。由于ACTH分泌絕對或相對不足，給予ACTH治療是對ACTH/ADH比例失調(diào)的治本之法。如果加用ADH達到反饋抑制ADH的分泌作用，更有助于恢復ACTH/ADH的平衡。已有文獻報道血管加壓素受體拮抗劑作為一種新的治療SIADH方法是安全和有效的[11]。④適當補鈉：由于SIADH患者體內(nèi)血Na+并不低，僅是稀釋性低鈉，故補鈉并不能從根本上糾正低鈉血癥。但當患者出現(xiàn)嚴重的低鈉時，不論何種病因，都應首先給予糾正。當血Na+<120 mmol·L-1，應予補充3%NaCl治療。Gross等[12]認為血Na+濃度的提升每小時不應>0.5 mmol·L-1，否則可導致腦損害，如中樞腦橋脫髓鞘綜合征等。

SIADH患兒經(jīng)系統(tǒng)治療后預后多良好，個別死亡病例多存在嚴重的原發(fā)疾病[13]。本例患兒僅予限水治療，未再予等滲及高滲液體，復查血Na+維持在130 mmol·L-1，出院后隨訪2年患兒生長發(fā)育正常，未見水腫，提示預后良好。

[1]胡亞美，江載芳,主編. 實用兒科學. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2001. 1994-1995

[2]Cawley MJ. Hyponatremia: current treatment strategies and the role of vasopressin antagonists. Ann Pharmacother, 2007, 41(5): 840-850

[3]史軼蘩，主編. 協(xié)和內(nèi)分泌與代謝學. 第1版. 北京：科學出版社，1999.1637-1639

[4]Berl T. Treating hyponatremia: Damned if we do and damand if we don′t. Kidney Int, 1990, 37(3):1006-1018

[5]Szabo FK, Lomenick JP. Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion in an infant with respiratory syncytial virus bronchiolitis. Clin Pediatr (Phila), 2008, 47(8): 840-842

[6]Yuan YS(袁岳沙), Wang L, Zeng FZ. A study of child pneumonia complicated with syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion. Journal of Hubei Medical Staff College(湖北省衛(wèi)生職工醫(yī)學院學報), 2004, 17(4): 41-43

[7]Dhawan A, Narang A, Singhi S. Hyponatraemia and the inappropriate ADH syndrome in pneumonia. Ann Trop Paediatr, 1992, 12(4): 455-462

[8]Kempe CH. Current pediatric diagnosis and treatment. 8th ed. Lange Medical Puclications, USA. 1984:1064

[9]Velasco Cano MV, Runkle de la Vega I. Current considerations in syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone/syndrome of inappropriate antidiuresis. Endocrinol Nutr, 2010, 57(S2): 22-29

[10]Ranadive SA, Rosenthal SM. Pediatric disorders of water balance. Endocrinol Metab Clin North Am, 2009, 38(4): 663-672

[11]Bes DF, Mendilaharzu H, Fenwick RG, et al.Hyponatremia resulting from arginine vasopressin receptor 2 gene mutation.Pediatr Nephrol, 2007,22(3):463-466

[12]Gross P, Reimann D, Neidel I, et al. The treatment of severe hyponatremia. Kidney Int, 1998, 64(S): 6-11

[13]Munger Ma. New agents for managing hyponatremia in hospitalized patients. Am J Herlth Syst Pharm, 2007, 64(3): 253-265