明林極

(吉林省磐石市醫(yī)院心內(nèi)科 吉林磐石 132300)

患者,男,52歲,因胸悶、氣短1個月,于2011年2月21日入院?；颊哂?個月前,無明顯誘因自感胸悶、氣短,伴咳嗽,咳灰白色痰,間斷發(fā)作,多于勞累后加重,7d前,感心前區(qū)疼痛,呈陣發(fā)性,活動時明顯,可持續(xù)4～5min,休息后緩解。查體:言語欠利,表情呆滯,皮膚略干燥,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,甲狀腺未觸及腫大,心尖波動震顫,心界稍大,心率60次/min,律齊,心音遙遠(yuǎn),未聞及病理性雜音及心包摩擦音,四肢遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)畸形、腫脹,活動受限,雙下肢對稱性f非可凹性水腫。門診超生心動圖示:中至大量心包積液。血清心肌酶示CK:550U/L(正常＜174U/L),CK-MB:30U/L(正常＜27U/L),心電示:肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓,廣泛導(dǎo)聯(lián)T波低平(其中V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置)。入院后心電圖沒有動態(tài)變化。既往患者3年前開始出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)腫脹、僵硬,且進(jìn)行性加重,未明確診斷。否認(rèn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等病史。入院診斷:心包積液。入院后觀察體溫正常,多次查血常規(guī)正常。為明確心包積液的病因,查胸片、結(jié)核菌素皮膚試驗、血清抗核抗體及自身免疫病未見異常,心包穿刺引流查腫瘤標(biāo)志物、抗酸染色、病理等均未見異常。故可排除結(jié)核性心包炎、化膿性心包炎、腫瘤性心包炎與結(jié)締組織病性心包炎。甲狀腺功能測定結(jié)果示:TSH:63.69UIU/ML(正常值0.34～5.6),FT4:3.52pmol/L(正常值7.5～21.1)。提示甲狀腺功能減退。結(jié)合患者病史、癥狀、體征及上述輔助檢查結(jié)果,該患者被診斷為甲狀腺功能減退癥。故給予左旋甲狀腺素片(優(yōu)甲樂)50ug,每日1次治療(1個月后調(diào)整劑量75ug,每日1次)。同時予還原型谷胱甘肽保肝,螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪利尿治療。期間監(jiān)測心包積液,血清酶及甲功變化。

討論:原發(fā)性甲狀腺功能減退癥(簡稱甲減)是一種全身性內(nèi)分泌疾病,機(jī)體各系統(tǒng)均易受累,以心血管系統(tǒng)受累最為常見,70%～80%的甲減患者伴有心血管疾病,以心動過緩、心臟增大等為主要表現(xiàn),嚴(yán)重者可出現(xiàn)心包積液,甚至心力衰竭,心電圖表現(xiàn)為低電壓、心動過緩、ST-T改變等。本患者以心包積液和血清酶等指標(biāo)異常為主要表現(xiàn),類似病例并不少見,易被誤診誤治,在臨床中應(yīng)予足夠重視。

甲狀腺功能減退性心包積液是中重度患者在病程進(jìn)展中發(fā)生的以心包漏出液為特征的一種少見心包疾病。其對心血管系統(tǒng)的影響可因心排出量減低與心肌耗氧量減少所致,全心擴(kuò)大較為常見,并伴心包積液[1]。甲減發(fā)生心包積液的機(jī)制主要為甲狀腺激素分泌明顯降低,使機(jī)體器官組織代謝緩慢,心包代謝也是如此,從而引起心包膜血管通透性增加,血管內(nèi)液體及黏蛋白漏出,引起心包積液;同時心包膜淋巴回流不暢,大量黏蛋白在心包膜上沉積,心包毛細(xì)血管有效濾過壓增高,反過來更促進(jìn)心包積液的形成[2]。甲減性心包積液起病隱襲,積液生成速度緩慢,其特征是心包積液量大,心率不快,心臟壓塞癥狀不明顯[3]。甲減性心包積液內(nèi)主要為膽固醇和黏蛋白物質(zhì),行心包穿刺抽液困難,而且也不能用心包穿刺抽液治療[4]。病因治療是關(guān)鍵,甲減性心包積液一經(jīng)確診,甲狀腺激素替代治療效果顯著,預(yù)后良好。

因甲減時機(jī)體基礎(chǔ)代謝率降低,組織器官血供減少,機(jī)體耗氧量下降,導(dǎo)致患者發(fā)生胸悶、氣短。但同時因為心肌耗氧量下降,故較少發(fā)生心絞痛及心力衰竭,即使存在心包積液,甲減同時影響機(jī)體的血脂代謝,使血脂水平升高,促進(jìn)動脈硬化的發(fā)生發(fā)展。故以血脂異常為主癥的患者,尤其合并疲乏、無力及皮膚粗糙等表現(xiàn)者,一定要考慮甲減所致的可能,防止誤診及漏診,這類病例也曾有過報道。

目前甲減導(dǎo)致血清酶等異常的機(jī)制尚不清楚,有學(xué)者認(rèn)為,是一種胞液酶,體內(nèi)的水平明顯影響酶從細(xì)胞內(nèi)移出,甲減的患者生成減少肌膜通透性增加,致使酶從細(xì)胞內(nèi)逸出增多,導(dǎo)致血液中增高。甲減是全身性疾病,它影響心肌外,骨骼肌、平滑肌和其他橫紋肌也同樣受到影響,導(dǎo)致心肌酶顯著升高。而升高不明顯的,一般不超過正常范圍的2倍,呈矛盾現(xiàn)象。伴血清酶學(xué)的異常升高與心包積液的甲減者,經(jīng)積極有效治療,血清酶學(xué)水平可恢復(fù)正常,心包積液逐漸減退甚至消失,說明甲減對心肌的損害是可逆的,故及時治療十分必要;否則,久病者則易導(dǎo)致動脈粥樣硬化甚至冠心病可能,臨床上不明原因胸痛、氣短、心包積液及血清酶學(xué)升高的患者應(yīng)盡早行甲狀腺功能檢查,及早得到正確診治。

[1]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)(上冊)[M].第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:1246.

[2]齊書英,崔俊玉,李淑榮.甲狀腺功能減低癥伴大量心包積液一例誤診[J].臨床誤診誤治,2006,19:78.

[3]鄺賀齡.內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:318.

[4]曾志為.甲狀腺功能減低癥致大量心包積液一例[J].廣東醫(yī)學(xué)雜志,2000,21:578.