陳瑩雪

(長(zhǎng)春市綠園區(qū)中醫(yī)院 長(zhǎng)春 130062)

1 臨床資料

患者,女,61歲。右肩關(guān)節(jié)疼痛,活動(dòng)受限2個(gè)月余入院。該患者于2002年3月初,右肩關(guān)節(jié)突然疼痛,白天疼痛難忍,夜間不能入睡,曾到某診所就診,確診為“肩周炎”,予以封閉治療,但癥狀無緩解,且突發(fā)加重,于5月14日來本院就診,以“右肱骨上端腫物性質(zhì)待查”收入院。既往患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2年余,平素全身各關(guān)節(jié)均有疼痛,未系統(tǒng)診治。否認(rèn)有高血壓,心臟病及各種傳染病史。查體:T36.8℃,P88/min,R18/min,BP180/90mmHg,一般狀態(tài)尚可,發(fā)育良,營(yíng)養(yǎng)中等,查體合作,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕啰音,心界略大,輕度靴型心,A2亢進(jìn)。腹部未見明顯異常,拒按,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,外展15°,內(nèi)收20°,前屈15°,后伸15°,內(nèi)旋10°,外展10°。實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC8.6×109/L,RBC4.15×1012/L,HGB137g/L,PCT281×109/L,W-CCR0.198;W-SCR0.728,ESR25mm/h,ASO＜200IV;RF(+);尿Rt:BCD(+),VRO(±),鏡下WBC1-2,RBC2-3.X線右肩關(guān)節(jié)正位片:右肱骨頭外緣處有一1.5cm×0.8cm圓形陰影,其中有部分鈣化影,基底部肱骨頭皮質(zhì)部分侵蝕,密度降低;胸透右肺上野散在小斑片狀陰影,左心室明顯增大,肺動(dòng)脈段突出,考慮:陳舊性肺結(jié)核。

2 鑒別診斷

2.1 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

發(fā)病年齡小,男性多,多發(fā)生于全身多處小關(guān)節(jié)。常對(duì)稱性,無結(jié)核中毒癥狀,無骨質(zhì)的溶骨性破壞,也見不到死骨,晚期者多后遺手足關(guān)節(jié)畸形。

2.2 化膿性骨髓炎

起病急,常有急性感染史。病變發(fā)展迅速,常以日、周計(jì)算。病變易向骨干遠(yuǎn)處發(fā)展,骨破壞較廣泛。骨膜反應(yīng)明顯,有新生骨及硬化。X線片常顯示大塊或致密影。周圍骨質(zhì)除急性期有疏松外,一般無骨質(zhì)疏松。

2.3 化膿性關(guān)節(jié)炎

病變過程進(jìn)行迅速,骨疏松出現(xiàn)快,病情以日、周計(jì)算。關(guān)節(jié)附近軟組織紅腫,很少或無肌肉萎縮。早期軟骨發(fā)生破壞,極易形成關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失。骨質(zhì)負(fù)重中心發(fā)生破壞。關(guān)節(jié)強(qiáng)直較多見,多易形成骨性強(qiáng)直,竇道形成較少。

2.4 強(qiáng)制性脊髓炎

青少年多見,早期表現(xiàn)為疼痛,伴有晨僵現(xiàn)象,四肢關(guān)節(jié)可正常,X線片早期可見骶骼關(guān)節(jié)模糊不清,后期可見到脊柱的“竹節(jié)樣”改變。無骨質(zhì)破壞,最終可導(dǎo)致脊柱強(qiáng)直。本病人HLA-B27抗體多陽(yáng)性。

2.5 神經(jīng)性關(guān)節(jié)病

即Charcot關(guān)節(jié)病。常見于肩、肘、髖、膝等大關(guān)節(jié),部分患者繼發(fā)于脊髓空洞癥或腦脊膜膨出,關(guān)節(jié)可明顯腫脹,關(guān)節(jié)內(nèi)可有血性液體。X線片可見骨質(zhì)大量吸收或關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重,支離破碎,伴有不規(guī)則反應(yīng)性致密骨,骨增生,大量骨塊進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi),關(guān)節(jié)可呈半脫位畸形,關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較正常明顯加大,但關(guān)節(jié)不痛。少部分病人可同時(shí)伴皮膚感覺障礙。

2.6 骨腫瘤

主要應(yīng)與脊椎腫瘤相鑒別。脊椎腫瘤可為原發(fā)或繼發(fā),繼發(fā)者不少病例找不到原發(fā)灶。一般腫瘤的病程較短,疼痛重,可出現(xiàn)明顯消耗性改變。X線檢查見椎體、椎弓根同時(shí)受累,CT片見骨破壞多為溶骨性,無死骨,可出現(xiàn)椎旁影,但多為實(shí)質(zhì)性腫塊。原發(fā)性脊椎腫瘤多局限于椎體,很少多個(gè)椎體同時(shí)發(fā)病。病理檢查科提供確實(shí)證據(jù)。

2.7 嗜伊紅肉芽腫

多見于兒童或青年,男性較多。常侵犯顱骨、肋骨、椎體、椎板或長(zhǎng)骨干。手、足骨則不受累。X線片以溶骨性破壞為主,溶骨區(qū)周圍有致密骨反應(yīng),邊界清楚,在骨干有豐富的骨膜性新骨。病理為確診依據(jù)。

2.8 色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎

病程較長(zhǎng),多見于膝、髖和踝關(guān)節(jié),受累關(guān)節(jié)明顯腫脹,有積液關(guān)節(jié)的活動(dòng)稍受限,全身無癥狀,血沉不快。X線攝片早期僅見軟組織腫脹,晚期可見邊緣骨性破壞。關(guān)節(jié)穿刺液為咖啡色。

3 治療經(jīng)過

患者入院后于2002年5月16日在局麻加強(qiáng)化下行有肱骨上端腫物探查術(shù),術(shù)中見右肱骨大結(jié)節(jié)處骨膜破裂,周圍有少量干酪樣物質(zhì)及膿腫,周圍軟組織增生,用刮勺刮除后,用骨刀切除大結(jié)節(jié),局部用雷米封液浸泡后逐層縫合,術(shù)中診斷:右肱骨大結(jié)節(jié)結(jié)核。術(shù)后病理報(bào)告:伴有鈣化的干酪樣壞死物。術(shù)后抗結(jié)核治療,肌注鏈霉素0.75g,1次/d,口服雷米封0.3g,1次/d,利福平4.0g,1次/d,術(shù)后第2天在指導(dǎo)下開始肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練,術(shù)后12d刀口拆線,術(shù)后1個(gè)月復(fù)查,右肩部已無疼痛,肩關(guān)節(jié)已基本正常,血沉正常。

4 討論

(1)老年患者,肩關(guān)節(jié)疼痛,活動(dòng)受限,極易誤診為肩周炎,但該患者局部疼痛劇烈,白天疼痛難忍,夜間不能睡眠,功能障礙明顯,如不做肩部X線片檢查,很難發(fā)現(xiàn)其骨骼病理改變。因此,我們認(rèn)為凡老年人肩部疼痛者,不能輕易診為肩周炎,應(yīng)常規(guī)做X線片檢查,以防誤診誤治。

(2)患者右肩部X線片顯示右肱骨頭外緣處有1.5cm×0.8cm圓形陰影,其中部分鈣化影,肱骨頭皮質(zhì)變薄,骨質(zhì)少量被侵蝕。仔細(xì)審片時(shí),發(fā)現(xiàn)并不像“骨軟骨瘤”,單純的骨軟骨瘤多見年青病人,雖然也可生長(zhǎng)在肱骨上端,但形狀上大都尖端突起,基底部又都較寬,而本例患者為老年女性,X線片示腫物為圓形,其中有鈣化,基底部小,又被侵蝕,所以不能視為骨軟骨瘤。

(3)本例患者為老年女性,患有多種疾病,雖然否認(rèn)有結(jié)核病和接觸史,但胸部X線片示右肺有散在小片狀陰影,血沉也較快,說明曾被感染過結(jié)核,如不做較全面檢查,很容易忽略這一重要線索。

(4)骨結(jié)核是繼發(fā)性慢性感染性疾病,多繼發(fā)于肺結(jié)核,其次是消化道結(jié)核和淋巴結(jié)核或鄰近的結(jié)核病灶直接侵襲骨和關(guān)節(jié),多發(fā)生在青少年和兒童。發(fā)病部位多是脊柱,其次是膝、髖、肘、肩、腕關(guān)節(jié)。附件骨很少發(fā)生結(jié)核,本例病灶發(fā)生在肱骨大結(jié)節(jié)處的老年女性患者,實(shí)屬少見。故此,本例予以報(bào)告,希望對(duì)醫(yī)務(wù)工作者能引起重視,詳細(xì)了解病史,仔細(xì)查體,特別是對(duì)老年人肩周炎的診斷,要做常規(guī)X線片檢查,以免誤診誤治。