茹玉航

(安徽省亳州市人民醫(yī)院心胸外科 安徽亳州 236800)

肺癌是世界范圍內(nèi)發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一,在我國大中型城市中,肺癌的發(fā)病率和死亡率均位于首位,其中,非小細胞肺癌是肺癌的主要類型。隨著科技的進步,各大醫(yī)藥巨頭都投入了較多的人力和財力,致力于抗腫瘤藥物的研究,很多針對激酶的新興靶點都取得了可喜的成績,但伴隨而來的就是耐藥現(xiàn)象的出現(xiàn),因此,手術治療仍舊是治療肺癌的重要手段[1]。由于肺癌具有很強的侵襲性和轉移性,被診斷出肺癌的患者中,有1/4左右可以進行手術治療,因此,手術治療非小細胞肺癌具有重要的臨床意義。

1 外科手術治療基本原則

癌癥細胞具有侵襲、轉移、增生的特征,因此,對于不同階段的癌癥,需要進行手術可行性評估,目前認為I,II,低容量IIIa腫瘤適合手術治療,高容量IIIa及IIIb需要經(jīng)輔助治療,降低腫瘤分期后方可進行手術治療[2]。非小細胞肺癌患者進行外科手術應該遵循以下3點原則,(1)限于局限性病變;(2)不伴有嚴重的并發(fā)癥;(3)規(guī)范手術操作,對胸腔內(nèi)淋巴結進行清掃,最大限度的切除腫瘤組織,同時保留健康的肺組織,提高患者手術后的生活質(zhì)量。

2 外科手術方式

2.1 肺段切除術或楔形切除術[3]

這種手術方式適合心肺功能較差的患者,其腫瘤病灶小,并且局限在某一肺段,這樣就可以通過將這段病灶完全切除,達到理想的治療效果。在肺功能不允許進行肺葉切除或者T1～2肺癌中,采用這種手術方式。與肺段清除手術比較,楔形切除術適用于個別少數(shù)患者,其體質(zhì)較差,整體功能不佳,病變范圍大,有轉移情況發(fā)生的情況。楔形切除不能夠按照生理解剖的結構進行手術,因而在病例選擇及手術方式上受到了一定的限制,但如果嚴格選擇病例,有針對性的進行手術,仍可以取得良好的治療效果。

2.2 肺葉切除術

肺葉切除手術,僅限于病變的發(fā)生位點在一個肺葉之內(nèi)的非小細胞肺癌。在將病灶肺葉切除的同時,能夠將腫瘤組織在肺葉中相關的淋巴結一起切除,達到根本治療,避免復發(fā),在徹底切除腫瘤的同時,不影響其他肺葉的生理功能,保留正常的肺部組織,是非小細胞肺癌中常用的一種手術方式。

2.3 袖式肺葉切除術

袖式肺葉切除術是指將腫瘤患者病變肺葉連同與之相連的一段主支氣管或者肺動脈一起切除,再將支氣管或者血管重新接好,從而保留有用的肺組織,避免采用全肺切除手術。由于這種手術方式最大程度的保留肺組織及肺功能,所以患者的耐受性較好,其手術后的生存時間及生存質(zhì)量都有明顯的提高[4]。

這種手術方式主要適用于上葉中央型肺癌,特別是心肺功能代償?shù)幕颊?。值得注意的?由于袖式肺葉切除術需要支氣管及血管的重建,技術上的原因很可能失敗導致全肺切除,手術的風險性較大,因此,要慎重使用。

2.4 全肺切除術[5]

全肺切除手術是治療非小細胞肺癌的一種重要的手術方式,其術后呼吸系統(tǒng)障礙及并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高,給患者帶來了新的痛苦。這種手術方式適用于中央型非小細胞肺癌累及其他組織病變,比如肺實質(zhì)內(nèi)巨塊型腫瘤跨葉裂生長或者轉移性淋巴結累及主支氣管病變,在可以選擇肺葉切除或者肺段切除的情況下,不易采用全肺切除手術。全肺切除手術的弊端在于增加手術并發(fā)癥及患者死亡率,有文獻報道,采用全肺切除手術治療非小細胞肺癌患者死亡率可達10%。

值得注意的是,傳統(tǒng)醫(yī)學觀點認為全肺切除有利于對癌癥病變進行根治,防治復發(fā),隨著醫(yī)學科技的進步,發(fā)現(xiàn)全肺切除時不必要的,應該根據(jù)腫瘤的侵襲情況以及病變組織環(huán)境區(qū)別對待,如果患者身體條件好,基本器官正常,患者可以承受,那么全肺切除可能是根治的最好辦法,否則全肺切除患者術后生活質(zhì)量以及長期生存率要低于肺葉切除。

2.5 擴大切除術[6]

隨著醫(yī)療技術的不斷進步以及患者對于手術治療非小細胞肺癌質(zhì)量要求的提高,一些傳統(tǒng)的局部、全部切除手術方式受到了極大的挑戰(zhàn)。擴大切除術是指在常規(guī)肺癌外科手術治療基礎之上,切除原發(fā)腫瘤病灶以及相連器官,比如膈肌、胸腔、脊柱、食管、心包、心房,一些比較大的血管等,同時對這些部位進行修復或重建。這種手術方式可以最大程度的切除腫瘤,特別是已經(jīng)發(fā)生侵襲的癌癥細胞,大大降低了復發(fā)率,在控制并發(fā)癥及死亡率的前提下,患者的生存期可以有很大程度的提高。

2.6 微創(chuàng)手術治療

微創(chuàng)手術治療非小細胞肺癌是以視頻輔助胸腔手術為基礎發(fā)展起來的一種低創(chuàng)傷肺癌外科手術方式,從誕生以來得到了廣泛的關注。與傳統(tǒng)開胸手術方式比較,這種手術方式創(chuàng)傷小,出血少,患者恢復快,對患者的心肺功能影響小,手術后并發(fā)癥較少等優(yōu)點[7]。其弊端在于無法對腫瘤病灶附近的組織進行清掃,比如對淋巴結的清掃就存在困難,在減少復發(fā)率方面不如開胸后的局部或者全切手術。

2.7 多學科協(xié)作治療

雖然通過外科手術治療非小細胞肺癌是一種重要的治療手段,但這種治療方式的發(fā)展已經(jīng)進入了平臺期,目前很難有較大的進展,對病灶組織的切除以及對正常組織的影響權衡也限制了手術治療的應用。通過分析手術治療非小細胞肺癌失敗的病例,發(fā)現(xiàn)很多失敗的患者是在術后出現(xiàn)局部復發(fā)或者遠處轉移的現(xiàn)象[8]。因此,在手術治療的基礎上,配合以烷化劑為代表的化療藥物,可以有效的降低轉移或者復發(fā)比例,同時,目前研究非常熱門的小分子激酶抑制劑,有些藥物就是通過抑制腫瘤細胞的轉移達到治療效果,如果在外科手術切除癌癥組織的基礎上,通過小分子藥物控制腫瘤細胞的增殖或轉移,必然可以起到很好的效果。3 結語

總之,在對非小細胞肺癌患者進行手術治療前,應當充分考慮患者的身體情況,采取以手術局部切除為主的治療方式,同時權衡復發(fā)及轉移的可能性,決定是否進行全肺切除。在條件允許的情況下,應該考慮微創(chuàng)手術方式,或者通過化療藥物和小分子抑制劑的相結合的方式,從各個方面綜合治療非小細胞肺癌。

[1]尤健,闞學峰,王長利.13例非小細胞肺癌肋骨轉移的外科治療[J].中國腫瘤臨床,2007,34(2):86～88.

[2] 高禹舜,王兵,赫捷.263例老年非小細胞肺癌的外科治療[J].中華老年多器官疾病雜志,2009,8(2):104～106.

[3] 陳曉峰,段亮,徐志飛.Ⅲ期非小細胞肺癌的手術治療[J].中國腫瘤,2008,17(5):379～382.

[4] 丁嘉安,范江.非小細胞肺癌外科治療現(xiàn)狀與展望[J].腫瘤,2008,28(3):195～197.

[5]Grunenwald DH,AndrF,Le Pchoux C,et al.Benefit of surgery after chemoradiotherapy in stage IIIB (T4 and/or N3) non-small cell lung cancer[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2001,122(4):796～802.

[6]吳一龍.Ⅳ期非小細胞肺癌的外科治療[J].中國癌癥雜志,2005,15(3):206～208.

[7]吳一龍,黃植蕃,戎鐵華.非小細胞肺癌的多次手術治療[J].中華腫瘤雜志,1997,19(2):134～136.

[8] By Alain Depierre,Bernard Milleron,Denis Moro-Sibilot,et al.Preoperative Chemotherapy Followed by Surgery Compared With Primary Surgery in Resectable Stage I (Except T1N0),II,and IIIa Non¨CSmall-Cell Lung Cancer[J].Journal of Clinical Oncology,2002,20(1):247～253.