張亞飛

（河南省鹿邑縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 河南鹿邑 477200）

子宮內(nèi)膜電切術(shù)是利用宮腔鏡在電視下切除或破壞子宮內(nèi)膜，達(dá)到控制出血的目的，是替代子宮切除術(shù)治療功能性子宮出血的一種安全有效的手段。我院自2007年4月至2009年12月，開展全子宮內(nèi)膜電切術(shù)20例，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組功能性子宮出血患者20例，年齡34～56歲，平均42歲。無心肺功能障礙，無生育要求，除外婦科惡性疾患。均在硬膜外阻滯下施子宮內(nèi)膜電切術(shù)。手術(shù)時間30～105min，平均50min。術(shù)中皆順利，未見文獻(xiàn)報道的并發(fā)癥。術(shù)日應(yīng)用抗生素，術(shù)后1～3天即可出院。隨訪2～8個月，16例完全絕經(jīng)，占80%；3例月經(jīng)較術(shù)前明顯減少，1例失訪。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

(1)準(zhǔn)備儀器及部件。術(shù)前一日將西德STORZ電燒器、光電視頻轉(zhuǎn)換器、監(jiān)視器、冷光源放置手術(shù)間，保證性能完好，將日本OLYMPUS硬管型宮腔鏡及附件、電切電極、輸入水管、輸出水管、電燒導(dǎo)線、冷光源導(dǎo)線、視頻轉(zhuǎn)換導(dǎo)線（視頻轉(zhuǎn)換鏡頭除外），放入甲醛熏箱中熏蒸12h待用。

(2)準(zhǔn)備基礎(chǔ)物品。將消毒鉗、擴宮棒、窺器、子宮探針、子宮刮匙、宮頸鉗、大鑷及婦科會陰部手術(shù)常規(guī)敷料打包滅菌。 備5%葡萄糖溶液1500～3 000ml，作為膨?qū)m液。

3 術(shù)中配合要點

(1)患者入室后建立1條上肢靜脈通路。硬膜外腔阻滯后，取膀胱截石位，腿架高度不超過30cm。在腘窩處墊棉墊，并用繃帶將膝部輕輕固定于腿架上?；颊唠p腿分開的角度為110～120°。老年患者相應(yīng)小些。

(2)常規(guī)會陰部消毒鋪單，正確連接各儀器導(dǎo)線及操作部件，接通電源，使之處于工作狀態(tài)。

1)將電燒器負(fù)極片置于患者肌肉豐滿處與皮膚完全接觸，防止燒傷。一般選擇在臀部。2)調(diào)節(jié)冷光源亮度，保持亮度適宜。 3)調(diào)節(jié)光電視頻轉(zhuǎn)換器至視屏圖象清晰，視頻轉(zhuǎn)換鏡頭用0.5%碘伏液擦拭消毒。先用無菌紗布浸沾碘伏液在鏡頭外壁反復(fù)擦拭3分鐘，然后再用無菌干紗布將碘伏液擦凈。經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)證實，此方法消毒效果可靠。碘伏液擦拭消毒法還具有簡便、快捷的優(yōu)點。

(3)擴張宮頸放入窺器，護(hù)士將擴宮棒由小到大依次排列，供術(shù)者逐漸擴張宮頸至能容納宮腔鏡外鞘，放入宮腔鏡。擴宮時，密切觀察患者意識、心率、血壓、呼吸幅度及血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常及時報告麻醉醫(yī)師和術(shù)者。

(4)將吊瓶式一次性輸液器（簡稱吊瓶）掛于輸液架上，倒入5%葡萄糖溶液500ml作為膨?qū)m液，連接輸入水管和輸出水管，保證膨?qū)m液灌注與排出通暢。調(diào)節(jié)輸液架高度，使吊瓶中液面高于手術(shù)床面1m。利用膨?qū)m液體的液面差維持膨?qū)m壓力。一次灌注量以術(shù)者能看清宮底和輸卵管開口為宜。5%葡萄糖溶液是非離子溶液，電切時不會電擊患者。膨?qū)m能使宮腔擴大，術(shù)野清晰，便于操作。宮腔內(nèi)的液體量保持動態(tài)平衡，經(jīng)輸出管流出的膨?qū)m液不但可以帶走電切掉的組織，而且有降低宮腔溫度，收縮局部血管，減少出血的作用。膨?qū)m液總用量一般為1000～3000ml。

(5)在視屏監(jiān)視下，術(shù)者應(yīng)用電切環(huán)依次電切子宮內(nèi)膜，再用球形電極熨燙切面。巡回護(hù)士根據(jù)術(shù)者需要調(diào)節(jié)電燒器強度，電切輸出功率一般100w，電凝40w。切除的組織碎片送病理檢查。

(6)電切完畢，連接微波治療儀，作輔助治療。

4 體會

(1)做好術(shù)前訪視。此手術(shù)是我院開展的新技術(shù)，患者對此缺乏了解，對預(yù)后存在疑慮。因此，巡回護(hù)士于術(shù)前一日到病房訪視患者，介紹手術(shù)方法、手術(shù)體位及該手術(shù)的先進(jìn)性、安全性，使她們解除心理壓力，以良好的心態(tài)接受手術(shù)。同時囑患者術(shù)前要配合病房護(hù)士做好腸道和陰道準(zhǔn)備。

(2)做好術(shù)中并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)和預(yù)防，術(shù)中并 發(fā)癥主要包括

1)靜脈空氣栓塞：國外文獻(xiàn)報道，［1］宮腔鏡手術(shù)中可發(fā)生靜脈空氣栓塞。為了防止發(fā)生，我們認(rèn)為取膀胱截石位手術(shù)時，要避免頭低臀高位。若術(shù)者操作需要，應(yīng)將整個手術(shù)床面抬高或者降低術(shù)者的坐凳。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難、血氧飽和度降低、心前區(qū)聽診有水輪音時，表明可能發(fā)生了靜脈空氣栓塞，要立即進(jìn)行搶救。2)水中毒：水中毒是膨?qū)m液量過大，水超量吸收所至。當(dāng)手術(shù)時間過長，大量使用膨?qū)m液時，巡回護(hù)士應(yīng)向術(shù)者報告灌注量和排出量。OLSSON發(fā)現(xiàn)在手術(shù)操作正常壓力下會有少量至中等量液體經(jīng)輸卵管吸收。［2］術(shù)中應(yīng)注意觀察病情，疑有水中毒時，遵醫(yī)囑靜脈滴注利尿劑或小量高滲鹽水，并限制液體入量。3)子宮穿孔：硬管型宮腔鏡外鞘較粗，電切電極為伸縮弧形電極。遇到子宮極度前屈、后屈位的患者，在視野局限非直視的條件下，若操作不熟練、用力過猛，偶可致子宮穿孔?；颊咧饕憩F(xiàn)煩躁不安、多汗、血壓下降、腹脹等。此時應(yīng)降低膨?qū)m液壓力。遵醫(yī)囑迅速靜脈滴注縮宮素20U，地塞米松10mg。4)防止電燒傷：認(rèn)真核對膨?qū)m液體，避免將電解質(zhì)溶液倒入膨?qū)m液體瓶。術(shù)中經(jīng)常檢查負(fù)極片，觀察是否有松脫。

(3)做好儀器的保養(yǎng)。手術(shù)結(jié)束后，宮腔鏡及操作部件用清水沖凈，晾干，金屬關(guān)節(jié)部位用石蠟油擦拭后收藏備用。冷光源導(dǎo)線勿打死折，以免損壞光束。電燒器、冷光源、光電視頻轉(zhuǎn)換器、監(jiān)視器各旋鈕回復(fù)零位，加罩保護(hù)。

[1] 黃曉武,夏恩蘭.宮腔鏡手術(shù)中靜脈栓塞.國外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)分冊,1998,25(3):184.

[2] 白曉紅,糜若然.子宮內(nèi)膜電切技術(shù)進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)分冊,1998,25(1):26～28.