韓一波

(廣西壯族自治區(qū)北海市人民醫(yī)院藥劑科，廣西 北海 536000)

藥品集中采購(gòu)的實(shí)踐與思考

韓一波

(廣西壯族自治區(qū)北海市人民醫(yī)院藥劑科，廣西 北海 536000)

目的 進(jìn)一步規(guī)范藥品集中采購(gòu)工作，保障藥品供應(yīng)，保證藥品質(zhì)量，回歸合理藥價(jià)，遏制不正之風(fēng)。方法 回顧兩年多來(lái)參加全區(qū)藥品集中采購(gòu)工作的實(shí)踐，分析工作中存在的問(wèn)題并提出建議。結(jié)果與結(jié)論 以省(區(qū))為單位的網(wǎng)上藥品集中采購(gòu)工作逐步規(guī)范，一定程度上降低了藥品虛高的價(jià)格，為國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施打下了基礎(chǔ)，但仍存在一些問(wèn)題亟待解決。

藥品;集中采購(gòu);招標(biāo)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品招標(biāo)采購(gòu)已實(shí)行10多年，由各家醫(yī)院自行招標(biāo)到以地市為單位的統(tǒng)一招標(biāo)，進(jìn)而發(fā)展至現(xiàn)在的“以政府為主導(dǎo)、以省(區(qū))為單位的藥品集中采購(gòu)”。2009年公布的新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案也明確提出了基本藥物由省級(jí)機(jī)構(gòu)公開(kāi)招標(biāo)，統(tǒng)一配送。藥品采購(gòu)政策總體上是在不斷發(fā)展、不斷規(guī)范的，但在實(shí)踐過(guò)程中仍然存在著一些問(wèn)題。筆者就我院近兩年多來(lái)參加藥品集中采購(gòu)所暴露出來(lái)的問(wèn)題進(jìn)行分析和思考，以期能吸取教訓(xùn)，解決問(wèn)題，更好地完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品集中采購(gòu)工作。

1 現(xiàn)狀和亮點(diǎn)

1.1 撤消了中介環(huán)節(jié)

集中采購(gòu)撤消了中介環(huán)節(jié)，將以往委托中介機(jī)構(gòu)代理招標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)檎庸?、統(tǒng)一招標(biāo)。沒(méi)有中介參與的招標(biāo)淡化了功利性，減少了藥品利潤(rùn)的分配環(huán)節(jié)，降低了藥品成本;投標(biāo)企業(yè)也消除了每年全區(qū)14個(gè)市重復(fù)招標(biāo)的困惑，降低了人力、物力和企業(yè)成本;各地統(tǒng)一了評(píng)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格，并且強(qiáng)化了對(duì)產(chǎn)供銷三方的監(jiān)管，能夠協(xié)調(diào)解決合同執(zhí)行中出現(xiàn)的問(wèn)題，而不是像中介機(jī)構(gòu)一樣只管收費(fèi)，其他問(wèn)題一概不理。

1.2 使用統(tǒng)一的電子交易平臺(tái)

全區(qū)使用了統(tǒng)一的集中采購(gòu)電子交易平臺(tái)，比以往各地平臺(tái)功能更強(qiáng)大、系統(tǒng)更穩(wěn)定、操作更方便，專門維護(hù)更加到位，節(jié)省了運(yùn)營(yíng)成本。對(duì)醫(yī)院而言，管理、采購(gòu)、庫(kù)管的職權(quán)劃分更加清晰明確。2009年后增加了結(jié)算系統(tǒng)，將各醫(yī)院的回款也納入了招標(biāo)管理，使整個(gè)招標(biāo)流程更完整，也更加公開(kāi)和透明。

1.3 藥品分層次招標(biāo)

在以往的藥品招標(biāo)中，藥品價(jià)格是決定是否中標(biāo)的關(guān)鍵因素，集中采購(gòu)則不再唯低價(jià)是取，而是劃分藥品質(zhì)量層次，優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)。按通用名、劑型、規(guī)格分類后，將藥品分為4個(gè)層次，將原研藥、專利藥、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)中成藥、單獨(dú)定價(jià)藥、進(jìn)口藥與普通GMP層次劃分開(kāi)，GMP層次的又按生產(chǎn)規(guī)模細(xì)分為兩組。

1.4 采購(gòu)目錄齊全

采購(gòu)目錄分為限價(jià)競(jìng)價(jià)目錄、自行采購(gòu)目錄、重點(diǎn)監(jiān)控限額采購(gòu)目錄和新農(nóng)合基本用藥目錄。自行采購(gòu)目錄包括臨床急救藥品、廉價(jià)普通藥品、治療罕見(jiàn)和特殊病種且無(wú)替代品的藥品、血液制品等。重點(diǎn)監(jiān)控目錄為經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)專家組論證確定為臨床必需、入圍品種無(wú)替代的非入圍品種。

2 存在的問(wèn)題和不足

2.1 藥品價(jià)格更加虛高

隨著藥品招標(biāo)模式的不斷完善，投標(biāo)企業(yè)也緊跟政策、研究對(duì)策，千方百計(jì)地提高藥品價(jià)格，使得藥品價(jià)格更加虛高。如某品種1.0 g和2.0 g規(guī)格的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)太激烈了，那就改為其他規(guī)格(如0.5 g，0.75 g，1.75 g);某抗菌藥物生產(chǎn)廠家太多了，那就將小針劑型改為凍干粉針或是大輸液劑型，要不就更換酸根或成酯，再不就將結(jié)構(gòu)改造(如螯合);普通片劑可改為分散片、顆粒劑，膠囊也可改為膠丸;更簡(jiǎn)單的則是改包裝規(guī)格，特別是中成藥、獨(dú)標(biāo)藥，24片的改12片，60 mL的改100 mL。經(jīng)如此改頭換面，藥品價(jià)格就能漲很多，有的甚至翻番、漲10～20倍，難怪老百姓感到藥價(jià)不降反漲。

2.2 配送不及時(shí)、缺藥問(wèn)題

配送企業(yè)數(shù)量多、規(guī)模小、配送能力差，因而經(jīng)常出現(xiàn)配送不及時(shí)、缺藥等情況，有些藥甚至在訂單發(fā)出后10多天才到貨，特別是普通廉價(jià)藥、用量少的專科藥。有些企業(yè)平時(shí)根本不備貨，為節(jié)省周轉(zhuǎn)資金而非到醫(yī)院發(fā)訂單后才組織貨源;有些企業(yè)因?yàn)閿?shù)量少、利潤(rùn)低而不愿配送。在這種狀況下，醫(yī)院如果要加快資金周轉(zhuǎn)、減少庫(kù)存、實(shí)施零庫(kù)存管理的難度就可想而知。

2.3 配送資格審查難度大

有配送資格并通過(guò)審查的配送企業(yè)中區(qū)內(nèi)的少，區(qū)外的多，200多家公司中有一半是區(qū)外的。對(duì)于區(qū)內(nèi)的公司，醫(yī)院大致可以了解一些情況，但區(qū)外的就很難核查。雖然同樣是網(wǎng)上操作，但路途遠(yuǎn)顯然會(huì)減慢配送的速度和增加藥品變質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)，特別是遇上冰雪災(zāi)害等惡劣天氣使得鐵路、公路運(yùn)輸受阻時(shí)。此外，目前變相掛靠經(jīng)營(yíng)現(xiàn)象嚴(yán)重[1]，異地配送更容易掛靠、走票，應(yīng)該冷藏、陰涼處保存的藥品達(dá)不到要求，更談不上GSP了，給臨床用藥帶來(lái)隱患。

2.4 藥品質(zhì)量和價(jià)格評(píng)價(jià)體系過(guò)于簡(jiǎn)單

雖然集中采購(gòu)劃分了4個(gè)質(zhì)量層次，實(shí)行優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)，但這種藥品質(zhì)量和價(jià)格評(píng)價(jià)體系過(guò)于簡(jiǎn)單、不夠完整。藥品質(zhì)量除了原研、專利、單獨(dú)定價(jià)等區(qū)分外，還應(yīng)區(qū)分不同劑型、制備工藝的先進(jìn)性、儲(chǔ)存條件，并且結(jié)合各地藥品抽檢反映出來(lái)的質(zhì)量問(wèn)題、生產(chǎn)企業(yè)平時(shí)的不良記錄、臨床使用的質(zhì)量問(wèn)題和藥物不良反應(yīng)等。

2.5 基本藥物采購(gòu)困難

醫(yī)療機(jī)構(gòu)最頭疼的問(wèn)題是采購(gòu)不到一些臨床必需而沒(méi)有替代的品種，如基本藥物。其原因一是廠商嫌手續(xù)麻煩，且對(duì)利潤(rùn)低的小品種、急救藥品等不愿投標(biāo);二是招標(biāo)價(jià)過(guò)低而中不了標(biāo);三是中標(biāo)藥品中途因各種原因被采購(gòu)中心撤標(biāo);四是缺少?gòu)S家資料，醫(yī)院不能順利備案;五是原中標(biāo)價(jià)格不高或過(guò)低，企業(yè)遇上原材料價(jià)格上漲等原因而不能供應(yīng)。

2.6 醫(yī)院工作量加大

每年1次的藥品招標(biāo)增加了醫(yī)院的工作量[2]，帶來(lái)了一些問(wèn)題。首先，中標(biāo)品種有2萬(wàn)多個(gè)，每個(gè)品種有4家以下企業(yè)配送，單就制作選標(biāo)目錄、開(kāi)藥事會(huì)和專家選標(biāo)的工作量就相當(dāng)大;其次，醫(yī)院藥品目錄及價(jià)格處于不斷變化中，每一次換標(biāo)后需要核對(duì)更改藥品目錄、調(diào)整藥品價(jià)格、沖銷差價(jià)、變更配送公司等;第三，要清理庫(kù)存，購(gòu)進(jìn)新標(biāo)，直至恢復(fù)正常運(yùn)轉(zhuǎn)需2～3個(gè)月的時(shí)間;第四，原來(lái)在用而本次不中標(biāo)的藥品需要找替代品種，且將引起處方集的變動(dòng)，而找不到同類藥替代那就更麻煩了。

2.7 醫(yī)院回款問(wèn)題

集中采購(gòu)規(guī)定醫(yī)院60 d內(nèi)回款，但實(shí)際能執(zhí)行的醫(yī)院很少。部分醫(yī)院尤其是規(guī)模小的醫(yī)院長(zhǎng)期以來(lái)拖欠藥款，有的甚至半年或1年才回款，造成配送企業(yè)不愿供貨。當(dāng)然，資金問(wèn)題牽涉到許多醫(yī)療政策方面的原因，并非醫(yī)療機(jī)構(gòu)故意拖欠，但這直接導(dǎo)致了藥品采供環(huán)節(jié)惡性循環(huán)，直接影響到配送品種的齊全和配送的快慢。

3 思考和建議

3.1 細(xì)化招標(biāo)流程，進(jìn)一步降低藥價(jià)

藥品集中采購(gòu)的關(guān)鍵是質(zhì)量和價(jià)格，藥品質(zhì)量層次劃分后性價(jià)比的確定更為關(guān)鍵。量化時(shí)不僅需參考其他省市往年的招標(biāo)價(jià)，更要參考生產(chǎn)廠家的出廠價(jià)和配送公司的進(jìn)貨價(jià)，從而擰干水分。此外，還可試行價(jià)格聽(tīng)證，傾聽(tīng)多方面的聲音，尤其是招標(biāo)主體醫(yī)院、消費(fèi)者以及媒體等。

3.2 結(jié)合藥品監(jiān)控工作降低藥價(jià)

現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院都開(kāi)展了藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)控、超常預(yù)警、處方點(diǎn)評(píng)工作，特別是藥品使用金額前50名、銷量增長(zhǎng)超過(guò)30%的藥品都要點(diǎn)評(píng)后逐級(jí)上報(bào)。評(píng)標(biāo)小組可以借用上述數(shù)據(jù)，重點(diǎn)詢價(jià)。這些藥品在醫(yī)院購(gòu)進(jìn)中的比重較大，因此降低其價(jià)格才能真正讓利于患者，同時(shí)也可提升醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

3.3 適度提高普藥價(jià)格

對(duì)于一些臨床用量少、價(jià)值低、利潤(rùn)低的基本藥物如肝素鈉等，應(yīng)適當(dāng)提高價(jià)格，以提高生產(chǎn)廠家和配送公司的積極性。在沒(méi)有利潤(rùn)、虧本的狀態(tài)下是不能保證藥品臨床供應(yīng)的，醫(yī)院只能改用同類中更貴的藥品，這會(huì)導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用更高，老百姓受累。在標(biāo)期內(nèi)，還應(yīng)有相對(duì)靈活的調(diào)價(jià)體系，如原材料漲價(jià)等原因?qū)е滤巸r(jià)上漲時(shí)，應(yīng)允許有一個(gè)臨時(shí)的市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)。

3.4 建立應(yīng)對(duì)缺藥的“綠色通道”

醫(yī)院是集中采購(gòu)的主體，作為醫(yī)院的代表除招標(biāo)工作之外，也要解決缺藥問(wèn)題。對(duì)于生、冷、背的藥品，應(yīng)建立一個(gè)目錄，簡(jiǎn)化各種手續(xù)，放松價(jià)格，并且主動(dòng)尋找生產(chǎn)廠家。對(duì)于一些有效期短易過(guò)期變質(zhì)的藥品，如解氟靈、各種抗蛇毒血清搶救藥等最好能統(tǒng)一組織、安排、聯(lián)系廠家生產(chǎn)，統(tǒng)一備貨，統(tǒng)一供應(yīng)，既能保證醫(yī)院有藥用，又不致于過(guò)期報(bào)廢。對(duì)于一些價(jià)格昂貴的特殊疾病用藥、轉(zhuǎn)診會(huì)診用藥，也可統(tǒng)一安排一個(gè)便捷的購(gòu)進(jìn)渠道。

3.5 適當(dāng)增加藥學(xué)人員參與評(píng)標(biāo)

評(píng)標(biāo)時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加藥學(xué)人員的比例[3]，尤其是一線采購(gòu)人員。現(xiàn)在的評(píng)標(biāo)專家以醫(yī)學(xué)專家為主，他們僅熟悉專科用藥，對(duì)學(xué)科以外的多數(shù)藥品并不了解，對(duì)藥品價(jià)格、生產(chǎn)廠家、藥品質(zhì)量更不清楚。醫(yī)、藥管理人員對(duì)政策層面的內(nèi)容比較熟悉，但對(duì)價(jià)格并不敏感。而藥品采購(gòu)負(fù)責(zé)人、采購(gòu)員等因長(zhǎng)期從事具體業(yè)務(wù)，對(duì)生產(chǎn)廠家，配送公司，藥品的具體規(guī)格、含量、包裝、同類藥等都有所了解，特別是價(jià)格方面就更加清楚。

3.6 統(tǒng)一質(zhì)量監(jiān)管，明確質(zhì)量問(wèn)題責(zé)任

醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能從外觀性狀簡(jiǎn)單觀察藥品，而不能把握藥品內(nèi)在質(zhì)量，因此采購(gòu)中心應(yīng)聯(lián)合藥品監(jiān)督部門對(duì)集中采購(gòu)的各個(gè)環(huán)節(jié)把關(guān)，保證中標(biāo)藥品的質(zhì)量。如果正常購(gòu)進(jìn)的中標(biāo)藥品出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題如“亮菌甲素事件”，采購(gòu)中心應(yīng)協(xié)調(diào)解決，明確責(zé)任在生產(chǎn)廠家或配送公司，而不由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)巨大的賠償責(zé)任。

3.7 建立健全信用評(píng)估體系

為保證集中采購(gòu)的持續(xù)健康發(fā)展，應(yīng)建立一個(gè)信用評(píng)估體系，定期對(duì)采購(gòu)中心、投標(biāo)企業(yè)、配送企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行信用評(píng)估分級(jí)，以懲罰、剔除那些不守規(guī)范的企業(yè)，提高各自的自律能力。有了誠(chéng)信，采購(gòu)中心才能公平公正，投標(biāo)企業(yè)才能不弄虛作假，配送企業(yè)才能不挑肥揀瘦，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也才能及時(shí)結(jié)算，集中采購(gòu)工作才能和諧、規(guī)范地進(jìn)行。

3.8 加強(qiáng)監(jiān)管，加大處罰力度

采購(gòu)中心應(yīng)定期或不定期組織檢查藥品集中采購(gòu)的執(zhí)行情況，對(duì)惡意投標(biāo)、隨意撤標(biāo)、弄虛作假、不按規(guī)定配送等違規(guī)違紀(jì)行為予以通報(bào)、警告、罰款、取消資格等處罰。同時(shí)也可聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員、邀請(qǐng)紀(jì)檢部門參與全程監(jiān)管，增加集中采購(gòu)的透明度，堅(jiān)決遏制不法廠商的鉆營(yíng)和腐敗不正之風(fēng)。

3.9 規(guī)范中標(biāo)藥品臨床合理使用

中標(biāo)藥品的使用是集中采購(gòu)的最終環(huán)節(jié)，也是造成看病貴、導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)的關(guān)鍵因素之一。醫(yī)院藥事管理委員會(huì)和臨床藥師要充分發(fā)揮作用，監(jiān)督好臨床醫(yī)師的處方行為，嚴(yán)格按照相應(yīng)疾病的臨床用藥指南及規(guī)范用藥，充分發(fā)揮藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在藥物治療中的作用，提高臨床用藥水平。

4 結(jié)語(yǔ)

藥品集中采購(gòu)是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，牽涉到方方面面，除了衛(wèi)生部門的努力之外，還需要藥監(jiān)部門對(duì)新藥、新規(guī)格、新劑型的嚴(yán)格審批，物價(jià)部門對(duì)藥品的合理定價(jià)，更需要各級(jí)政府對(duì)公立醫(yī)院的投入。相信在新醫(yī)改的進(jìn)程中，隨著國(guó)家基本藥物制度的推進(jìn)，藥品集中采購(gòu)一定能規(guī)范操作，保證供應(yīng)，保證質(zhì)量，降低藥價(jià)。

[1]李曦東.新政下醫(yī)藥商業(yè)競(jìng)爭(zhēng)格局變化趨勢(shì)分析[J].海峽藥學(xué)，2009，21(9):196－198.

[2]姚紅衛(wèi)，解慶東.藥品招標(biāo)采購(gòu)對(duì)醫(yī)院藥品供應(yīng)的影響[J].中國(guó)藥業(yè)，2009，18(22):1.

[3]陳鳳武，孫志宏，畢 猛.部分醫(yī)院藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的幾點(diǎn)啟示[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2007，24(11):1 406－1 407.

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