國艷斌 張艷霄

(樺甸市人民醫(yī)院普外科 吉林樺甸 132400)

1 臨床資料

本組165例,男85例,女80例,年齡22～52歲。膽囊切除90例,膽總管探查T管引流術(shù)6例。闌尾切除24例。宮外孕手術(shù)20例,卵巢瘤切除術(shù)10例。腹部外傷經(jīng)腹腔鏡探查手術(shù)15例。其中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)16例。所有病例均為手術(shù)適應(yīng)證,腹部外傷的均為腹部閉合性損傷。傷后1～12h入院。致傷原因:車禍、摔傷、銳器傷。損傷部位:肝、胃腸道、網(wǎng)膜、腸系膜等。入院時生命體征均穩(wěn)定或相對穩(wěn)定。所有患者均有腹痛,其中6例有較明顯的腹膜刺激征,15例閉合性損傷者經(jīng)腹腔穿刺有6例抽出不凝血,有11例經(jīng)B超或CT檢查證實有少量腹腔積液。治療方法:全部病人采用全麻下腹腔鏡手術(shù)治療。

2 結(jié)果

全部病例,均經(jīng)腹腔鏡探查后,大多經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療成功,其中膽囊切除,闌尾切除,宮外孕及卵巢瘤手術(shù)經(jīng)過較順利。少數(shù)病例經(jīng)腹腔鏡探后,中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。腹部閉合性損傷病例13例無重要臟器損傷。網(wǎng)膜挫傷伴腹腔少量積血3例、盆腔腹膜后血腫伴腹腔內(nèi)滲血1例,對癥處理。2例脾破裂經(jīng)腹腔鏡探查明確診斷后,開腹行脾切除術(shù)。9例網(wǎng)膜、腸系膜破裂出血分別在腹腔鏡下進行相應(yīng)處理。所有病人沒有發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥,全部康復(fù)出院。腹部外傷傷情和臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,很多病例需要進行大量檢查、密切觀察才能明確診斷,部分病例只能靠手術(shù)探查來確診。腹腔鏡探查具有安全、微創(chuàng)、確診率高、能夠及時處理、避免不必要的剖腹探查術(shù)等特點。

3 討論

腹腔鏡技術(shù)在大醫(yī)院發(fā)展較快。病人過多的集中于大醫(yī)院,不僅給上級醫(yī)院的醫(yī)生增加了大量的工作量,同時也在病人自身的護理上增加困難。增加了不必要的經(jīng)濟負(fù)擔(dān),好些病人因病返貧的現(xiàn)象明顯增多。故產(chǎn)生的病人看病難,看病貴的醫(yī)患矛盾?；鶎俞t(yī)院開展腹腔鏡技術(shù)不僅能解決部分病人的要求,還能在一定程度上緩解上級醫(yī)院醫(yī)生的壓力。使病人就近就能解決疾病。臨床接診腹部外傷病人,通常常規(guī)進行病史采集、體格檢查(包括腹腔穿刺等)及必要的實驗室檢查,并可輔以X線、B超、CT等檢查,但有時上述檢查難以立即確診或無法進行,此時如果繼續(xù)觀察,等病人出現(xiàn)明顯病情變化再進行手術(shù),可能延誤治療,而導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。如果過分積極剖腹探查可能增加陰性剖腹探查率,使病人遭受不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。腹腔鏡探查安全、微創(chuàng),可以提供直視清晰的圖像,使以往需經(jīng)開腹手術(shù)的病例,不用開腹就能處理。如胃癌根治術(shù),結(jié)腸癌根治術(shù),直腸癌根治術(shù)等手術(shù)已在我國國內(nèi)大醫(yī)院發(fā)展很好,且手術(shù)效果很好。門脈高壓,門體靜脈分流紡,脾切除術(shù)也發(fā)展迅速。目前基層醫(yī)院僅能開展技術(shù)水平要求較低的手術(shù)。但膽囊切除術(shù),膽總管探查,宮外孕,卵巢瘤手術(shù)還是得到了很好的發(fā)展。技術(shù)日益成熟。尤其是對腹部閉合性損傷的病例。明確有無臟器損傷及其程度,避免長時間觀察延誤病情和治療;能夠及時處理許多腹腔臟器損傷,減少剖腹手術(shù)率,某些損傷即使無法在腹腔鏡下處理,也能馬上中轉(zhuǎn)開腹,并指導(dǎo)剖腹手術(shù)切口、術(shù)式的選擇,避免陰性剖腹探查。當(dāng)然,目前由于技術(shù)的原因,腹腔鏡探查也有其局限性。腹腔鏡下不能用手觸診手術(shù)部位,部分嚴(yán)重?fù)p傷或某些臟器損傷雖可確診但無法妥善處理,遇到上述情況須立即中轉(zhuǎn)開腹處理。因此,對于無法排除腹腔臟器損傷或已證實腹腔臟器損傷但生命體征相對穩(wěn)定、有可能在腹腔鏡下進行處理者,均可積極進行腹腔鏡探查。

探查宜采用臍周切口穿刺建立氣腹及進鏡觀察,如有腹部手術(shù)史可酌情選擇穿刺部位。最好使用30°鏡,觀察視野大,要進行全方位仔細(xì)探查,特別要注意手術(shù)部位,膈下、右肝下及盆腔部位,必要時增加操作孔輔助暴露,也便于鏡下處理。

膽囊切除術(shù)一般采用3孔方法,近年來大醫(yī)院腔鏡技術(shù)發(fā)展快,現(xiàn)已能通過單孔行膽囊切除術(shù)。但我們基層醫(yī)院多采用3孔或4孔的方法行手術(shù)切除膽囊或完成膽管探查術(shù)。闌尾手術(shù)及婦科手術(shù)均經(jīng)2孔完成。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膽囊或附件粘連嚴(yán)重,腹腔鏡切除困難,則中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。術(shù)后根據(jù)具體情況決定是否放置腹腔引流。對于腹部閉合性損傷的處理。我們的經(jīng)驗是大網(wǎng)膜、腸系膜挫裂傷。輕中度挫裂傷,如無活動性出血可不予處理,如有出血一般也容易控制,可在腹腔鏡下進行電凝、結(jié)扎或縫扎止血;如有較大血管損傷,注意止血要徹底,必要時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)?？涨慌K器破裂。探查發(fā)現(xiàn)胃腸破裂口或者腹腔內(nèi)有胃腸液可確定胃腸道穿孔,需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。肝臟破裂。如果破裂傷口表淺、無大量活動性出血,可在腹腔鏡下使用氬氣刀、超聲刀止血,處理完畢后,要放置引流;有中等量以上活動性出血者要立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。脾破裂。伴有大量出血者,應(yīng)迅速中轉(zhuǎn)開腹手術(shù);胰腺或十二指腸損傷,需要開腹手術(shù)處理。盆腔腹膜后血腫無需特殊處理。

腹腔鏡近年來在我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)展迅速。手術(shù)適應(yīng)癥越來越多。許多過去僅能通過開腹手術(shù)才能解決的疾病,現(xiàn)已能通過腹腔鏡就能完美的解決。病人痛苦小,損傷小,術(shù)后恢復(fù)快。經(jīng)濟負(fù)擔(dān)減少。基層醫(yī)院也能應(yīng)用腹腔鏡開展一些簡單的手術(shù)。在一些無法排除腹腔臟器損傷或已經(jīng)證實有腹腔臟器損傷但生命體征相對穩(wěn)定者是腹部外傷腹腔鏡探查的適應(yīng)證,腹腔鏡探查安全、微創(chuàng),能夠早期診斷、及時處理,可減少剖腹手術(shù)率及避免陰性剖腹手術(shù),應(yīng)予以推廣。