孫朝霞 張?zhí)N魁 趙利

(1.山東省濰坊醫(yī)學(xué)院青州臨床學(xué)院感染科 山東濰坊 262500; 2.山東省濰坊學(xué)院校醫(yī)院 山東濰坊 261061)

恙蟲病是由恙蟲病東方體所致的一種急性自然疫源性傳染病。臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)受損,尤其老年患者病情重,常并發(fā)多臟器功能受損,神經(jīng)精神癥狀表現(xiàn)突出。我院2003年9月至2009年11月共收治52例60歲以上恙蟲病患者,其中32例發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,現(xiàn)對其分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

52例中男30例,女22例,年齡60～78歲,平均年齡65歲。全部為農(nóng)民,均有野外草地樹林接觸史。均發(fā)生在9～12月份。

1.2 恙蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)有野外草地樹林接觸史;(2)高熱伴特征性潰瘍或焦痂;(3)結(jié)膜充血,局部淋巴結(jié)腫大或有皮疹;(4)外斐氏試驗(yàn)(OXK)1∶160以上,或雙份血清4倍以上升高。具有上述中三項(xiàng)者即可診斷[1]。

1.3 臨床表現(xiàn)

52例均有發(fā)熱,體溫在38.5℃～41℃,熱程5～21d,平均9.5d,其中不規(guī)則熱30例(占57.16%),馳張熱14例,稽留熱8例。伴隨癥狀:咳嗽20例,頭痛32例,惡心、嘔吐17例,腹痛6例,腹瀉9例,心悸、胸悶8例,黑便2例,浮腫6例。臨床體征:眼結(jié)膜充血28例,焦痂或潰瘍28例(占53.18%),多見于頸部、腋旁、腹壁皮膚及四肢;淋巴結(jié)腫大13例,有散在性皮疹10例,肝脾腫大8例,肺部羅音13例,心音低鈍12例。

1.4 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

神情淡漠7例,反應(yīng)遲鈍14例,重聽3例,煩躁不安或譫妄8例,性格、行為改變17例;查體出現(xiàn)腦膜刺激征26例,單側(cè)巴氏征陽性15例。

1.5 實(shí)驗(yàn)室檢查

外周血白細(xì)胞減低,為(0.8～3.9)×109/L,血小板全部降低,肝功能異常38例,尿常規(guī)示蛋白尿或鏡下血尿35例,胸片提示肺炎29例,心電圖異常31例,心肌酶譜升高18例。血清外斐氏實(shí)驗(yàn)OXK凝集效價(jià)均在1∶160以上,肥達(dá)氏反應(yīng)全部陰性。

1.6 神經(jīng)系統(tǒng)檢查

腦電圖異常26例。行腰穿腦脊液檢查20例,表現(xiàn)為無菌性腦膜炎,腦壓升高20例,外觀清亮,蛋白+～++,細(xì)胞數(shù)10～50/L,分類以單核細(xì)胞為主,糖、氯化物正常。16例行CT檢查,其中腦水腫8例,腔隙性腦梗死5例,陰性者3例。

1.7 臨床診斷情況

本文52例患者均累及兩個(gè)以上系統(tǒng)。41例(78%)曾被誤診收治到神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科、消化科、血液科等,其中誤診為腦炎或腦血管意外26例,肺炎8例,胃腸炎2例,血小板減少癥5例。

1.8 治療和轉(zhuǎn)歸

本組確診后均用多西環(huán)素或土霉素作病原學(xué)治療,多西環(huán)素口服,劑量為每次0.2g,每日1次;土霉素口服,劑量為每次0.5g,每日4次,療程為5～10d,體溫于用藥后24～72h內(nèi)退至正常。合并神經(jīng)精神癥狀者予以甘露醇或甘油果糖脫水治療,同時(shí)配合保肝、營養(yǎng)、防出血等綜合治療,住院治療天15～28d,平均18.5d,全部治愈。

2 討論

恙蟲病是恙螨為媒介的自然疫源性傳染病,它有明顯的季節(jié)性和區(qū)域性,主要流行于東南亞、西南及沿海地區(qū),山東于1986年開始出現(xiàn)恙蟲病疫情[2]。恙蟲病東方體侵入人體后,先在叮咬局部組織內(nèi)繁殖,引起局部的皮膚損害,繼而直接或經(jīng)淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血流,形成恙蟲病東方體血癥,血流中的病原體侵入血管內(nèi)皮細(xì)胞和單核吞嗜細(xì)胞內(nèi)生長繁殖,產(chǎn)生毒素,引起全身毒血癥狀和多臟器的病變。恙蟲病的病理損害為全身小血管炎及血管周圍炎,可引起多器官損害[3]由于其病變?yōu)槿硇?使其臨床表現(xiàn)多樣化。其次,恙蟲易侵襲人體潮濕、氣味濃烈部位如外陰、腹股溝、腋窩等隱蔽處,且焦痂潰瘍不痛不癢,故易漏診、誤診[4]。本組老年恙蟲病具有以下臨床特點(diǎn):(1)病情復(fù)雜,臨床表現(xiàn)不典型:本組表現(xiàn)為不規(guī)則熱占總例數(shù)的57.16%,出現(xiàn)焦痂或潰瘍的例數(shù)僅占53.18%。(2)易導(dǎo)致其它器官的并發(fā)癥,其中以肝、腎、心、腦的并發(fā)癥為多見。這些臨床特點(diǎn)可能與老年人對疾病的應(yīng)激反應(yīng)性差及各器官功能減退有關(guān)。(3)神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)突出,極易誤診為腦血管疾病。(4)本組病例雖存在多器官受累情況,但尚無肺炎、心力衰竭、感染性休克、腎衰等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,全部治愈,無死亡病例,可能與本地恙蟲病流行株毒力較弱,致病力差有關(guān),亦與早期診斷、早期藥物干預(yù)相關(guān)。

因此,認(rèn)識恙蟲病的臨床特點(diǎn),早期診斷及治療非常重要,對不明原因的發(fā)熱,不能用一般感染解釋的多器官損害應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行全面的體檢,尋找特征性的潰瘍、焦痂及做外裴試驗(yàn),盡早作出正確診斷。對無焦痂或潰瘍的病例不能輕易否定本病的診斷,可用多西環(huán)素或土霉素診斷性治療2～3d,如發(fā)熱在1～2d內(nèi)退至正常,可支持該病的診斷。同時(shí)應(yīng)常規(guī)查外斐氏實(shí)驗(yàn),如第1周陰性又高度懷疑本病者應(yīng)在第2周或第3周后復(fù)查,以便及早確診和采取有效治療措施,縮短病程,降低并發(fā)癥的發(fā)生,從而降低病死率。

[1] 陳灝珠 ,丁訓(xùn)杰 ,廖履坦 ,等.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第10版.北京:人民出版社,1997:350,1509.

[2]陳香蕊,張永匡,魏晉舉,等.山東恙蟲病立克次體生物學(xué)及免疫性質(zhì)的研究[J].中國人獸共患病雜志,1990,6:12～14.

[3] 彭文偉.傳染病學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:118～119.

[4]黃昭穗,劉開瀾,劉敏,等.恙蟲病合并多臟器損害56例臨床分析[J].中華傳染病雜志,1999,17:270.