李素萍

(河南省濟(jì)源市第三人民醫(yī)院 河南濟(jì)源 454692)

許多流行病學(xué)資料表明,青春期2型糖尿病病人正在增加,我院門診及住院部2001年4月至2005年7月新診斷青春期糖尿病28例,其中21例為2型糖尿病,平均每年新增4～5例?，F(xiàn)將這21例病例作一分析,以探討青春期2型糖尿病的臨床特點(diǎn)及治療要點(diǎn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

21例患者中男性13例,女性8例,年齡12～17歲,平均年齡15歲,身高(1.64±0.14)m,體重(1.65±19)kg,體重指數(shù)28±5。發(fā)病到就診時(shí)間3個(gè)月～1.5年,時(shí)間10個(gè)月。有糖尿病“多食、多飲、多尿”癥狀者4例,無糖尿病癥狀者17例。17例中因肥胖到醫(yī)院檢查6例,因高血壓就診者1例,偶發(fā)尿糖陽性者3例,因黑棘皮病來我院皮膚科就診而查出2糖尿病例,余5例為家長(zhǎng)有糖尿病帶孩子行健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)尿糖異常。合并高甘油三脂血癥5例,合并高血壓3例,合并黑棘皮病4例,5例家中有單親有糖尿病,4例家中親屬有糖尿病病人。21人中17例為肥胖兒(體重為同身高理想體重的120%)[1],且11例有肥胖家庭史,其中7例為雙親肥胖(1999年WHO《對(duì)亞太地區(qū)肥胖及其治療的重新定義》[2]亞洲人體重指數(shù)而在于5為肥胖)4例為單親肥胖。

2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

21例均符合1997年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),并排除1型糖尿病及特殊類型的糖尿病。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

就診時(shí)空腹血糖(7.4～12.1)mmol/L(正常值3.9～6.1mmol/L),餐后2h血糖(9.0～15.4)mmol/L(正常值＜7.8)mmol/L,空腹靜脈血甘油三脂(1.78～3.5)mmol/L[正常值0.57～1.71mmol/L;] 3例高血壓中2例僅收縮壓高為19.4～20.0Kpa,1例血壓(18.7～20)Kpa,同時(shí)伴尿微量蛋白排泄率增高(196mg/24h)(正常值＜30mg)/24h口服葡萄糖耐量試驗(yàn)加胰島素釋放試驗(yàn)示:14例胰島素呈高分泌,空腹胰島素(21.0～38.6)mmol/L餐后1h或2h胰島素(102～135)mmol/L,余7例胰島素分泌呈相對(duì)分泌不足或分泌時(shí)相延長(zhǎng)。

2.4 治療

包括:(1)先給予飲食控告,根據(jù)患兒年齡和理想體重,每日熱量502～711g/kg,其中碳水化合物50%～55%,蛋白質(zhì)15%～20%,脂肪25%～30%,蔬菜300～500g/d;(2)堅(jiān)持有規(guī)律的運(yùn)動(dòng),鼓勵(lì)病兒每日30min～1h有氧運(yùn)動(dòng),如打球,體操,游泳,騎自行車等青少年喜歡的運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)時(shí)的目標(biāo)心率按以下公式計(jì)算:心率(次/min)＝0.8×(220-年齡);(3)經(jīng)3個(gè)月的控制飲食和體育鍛煉,未能有效控制血糖(即空腹血糖低于7.0mmol/L,餐后2h血糖低于8.0mmol/L,糖化血紅蛋白低于0.07)者,給予二甲雙胍每次0.25～0.5g,于三餐后服用,血糖控制后仍按原量繼續(xù)服藥,半年后酌情減量,堅(jiān)持用藥。有高血壓者給口服依那普利5mg,2次/d,并根據(jù)血壓情況調(diào)整用藥,合并高血脂者暫不給予調(diào)脂藥,每周監(jiān)測(cè)空腹血糖、餐后2h血糖;每3個(gè)月查血脂、肝功能、腎功能、糖化血紅蛋白、眼底及尿微量蛋白,并記錄血壓、體重及不良反應(yīng)。

2.5 結(jié)果

單純飲食控制及體育運(yùn)動(dòng)3個(gè)月后僅3例血糖得以有效控制。余18例加服二甲雙胍2周后,空腹血糖均＜7.0mmol/L,餐后2h血糖＜8.0mmol/L。半年后二甲雙胍維持量0.25～0.75g/d血糖控制良好。3個(gè)月及半年后復(fù)查肝功能、腎功能和血脂均正常,糖化血紅蛋白＜0.07。21例治療后的體重為(60±16)kg,體重指數(shù)26±4;15例體重平均減輕3.8kg,有6例體重維持不變。服藥過程中3例輕微食欲不振,1例腹瀉,均發(fā)生在治療后的第1周,以后癥狀逐漸減輕,繼續(xù)服藥能耐藥。

3 討論

近幾年,我院診斷的青春期2型糖尿病中肥胖兒占大多數(shù),本組觀察的21例中肥胖者17例,占81%,且排除了皮質(zhì)醇增多癥,甲狀腺功能低下癥,肥胖生殖無能癥等品質(zhì)性疾病,確診為單純性肥胖。雖然青春期2型糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確。但通常認(rèn)為是遺傳易感性與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果,其中肥胖是重要因素。中心型肥胖引發(fā)胰島素共同作用的結(jié)果,其中肥胖是重要因素。中心型肥胖引發(fā)胰島素抵抗,而胰島素抵抗被認(rèn)為是2型糖尿病的重要因素。同時(shí),肥胖和胰島素抵抗又引起脂代謝異常及微血管、大血管改變[4],本組病例5例血甘油三脂水平增高,3例血壓增高,其中1例尿微量蛋白排泄率增高,為196mg/24h,提示已有早期糖尿病腎病。青春期2型糖尿病的治療與成年人糖尿病相同,首先堅(jiān)持控制飲食及體育運(yùn)動(dòng),肥胖者減輕體重,以提高胰島素敏感性。本組觀察的21例組病人,單純飲食及運(yùn)動(dòng)治療僅3例有效。這3例的體重指數(shù)與其余18例病人無明顯差別,但這3例經(jīng)控制飲食運(yùn)動(dòng)治療后體重減輕明顯,平均減輕6.2kg,余18例減輕僅2kg。分析原因,與大部分青少年自我約束能力差,對(duì)飲食及運(yùn)動(dòng)治療不能長(zhǎng)期堅(jiān)持有關(guān)。同時(shí)3例未服藥者胰島素均呈高分泌,余18例中7例胰島素分泌不同程度減低,提示已進(jìn)入胰島素分泌受損階段,這可能與確診前患兒的病程長(zhǎng)短有關(guān)。

二甲雙胍可降低胰島素抵抗,提高胰島素敏感性,單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖,不引起體重增加,我院觀察大部分病人需服藥治療,服二甲雙胍0.25～0.5g,3次/d,血糖、血脂分別于2周和3個(gè)月后·得以有效控制,2例單純收縮患兒,治療后體重分別減輕8kg及4.5kg,依那普利服用1個(gè)月后停用,血壓長(zhǎng)期保持正常,這與胰島素抵抗及肥胖程度減輕密切相關(guān)。1例收縮壓、舒張壓均高且伴尿微量蛋白排泄率增高的患兒,治療后體重減輕1.5kg,堅(jiān)持服藥依那普利血壓正常,3個(gè)月后,尿微量蛋白排泄率恢復(fù)正常。所有病例胃腸道反應(yīng)輕微,不影響長(zhǎng)期治療,這對(duì)肝、腎功能無明顯損害,說明該藥對(duì)青春期糖尿病是一種安全、有效的藥物,長(zhǎng)期治療病人的依從性好。根據(jù)我院經(jīng)驗(yàn),對(duì)于單純飲食控制及體育運(yùn)動(dòng)血糖控制不滿意的病人,應(yīng)盡早加用二甲雙胍,嚴(yán)格控制血糖,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]胡亞美,諸福棠.實(shí)用兒科學(xué)[M].第7版.北京:人民出版社,2002:552～557.

[2] 陳雋.肥胖癥臨床研究的新進(jìn)展[J].新醫(yī)學(xué),2003,34(1):8～9.[3] 杜敏聯(lián).兒童肥胖癥的診斷和治療[J].新醫(yī)學(xué),2003,34(1):14～15.