張志鋒

(廣東省揭陽(yáng)市人民醫(yī)院心胸外科 廣東揭陽(yáng) 522000)

我院2007年7月至2010年8月共收24例應(yīng)用電視胸腔鏡輔助下可吸收釘內(nèi)固定治療肋骨骨折,療效顯著,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組24例,男性16例,女性8例;年齡17～70歲,平均(45±12.5)歲。車禍致傷14例,擠壓傷4例,墜落傷6例。閉合傷20例,開(kāi)放性損傷4例。其中多根多處肋骨骨折(連枷胸)16例,4例為2根肋骨骨折伴血?dú)庑?4例為胸部開(kāi)放傷伴肋骨骨折。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):多根多處肋骨骨折(連枷胸)出現(xiàn)呼吸困難;有肋骨骨折伴血?dú)庑睾推渌貎?nèi)損傷有胸腔鏡探查的指征如:氣胸患者觀察持續(xù)漏氣3d以上;血胸患者循環(huán)穩(wěn)定,觀察胸腔持續(xù)出血,引流量>200mL/h,觀察3h后手術(shù),或急診閉式引流插管,首次引流量>1000mL;凝固性血胸和膿胸患者引流欠佳,肺膨脹不良,時(shí)間<3周;胸部開(kāi)放傷伴肋骨骨折也是手術(shù)的指征。

1.2 手術(shù)方法

雙腔支氣管插管全身麻醉,術(shù)中健側(cè)單肺通氣?；紓?cè)腋中線第6或7肋間做1～1.5cm切口,置入胸腔鏡探查,發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)損傷迅速處理,先清除胸內(nèi)血腫及止血,如肺挫裂傷可行鏡下修補(bǔ),同時(shí)鏡下觀察骨折部位和移位情況,作體表切口定位,用可吸收肋骨釘內(nèi)固定,應(yīng)用日本剛子(GunzeLimited制造,材料為聚乙烯L乳酸)可吸收肋骨釘,在定位處作6～8cm小切口,潛行分離暴露上下3～4條肋骨斷端,4例3根以內(nèi)肋骨骨折的可以用純腔鏡手術(shù),只需1個(gè)觀察孔和2個(gè)操作孔都選擇在骨折部位附近,在探查和處理胸內(nèi)情況后行肋骨內(nèi)內(nèi)固定術(shù)。操作如下:先剝離骨膜游離骨折端,嵌入適當(dāng)型號(hào)可吸收肋骨釘,解剖復(fù)位;粉碎性骨折或復(fù)位效果不良時(shí),骨折端前后2cm處各鉆1孔,用可吸收線貫穿縱橫捆扎;多根出現(xiàn)粉碎性骨折的,也可以與上下肋骨間經(jīng)捆綁后形成更牢固的平面,同樣也可以消除連枷胸對(duì)呼吸的影響,術(shù)后常規(guī)在觀察孔處留置胸腔閉式引流,并常規(guī)應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛。

3 結(jié)果

24例均手術(shù)順利,18例選小切口完成手術(shù),6例基本在腔鏡下能完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間平均50min(20～100min)。術(shù)中出血平均50mL(10～90mL)。術(shù)后平均住院12.6d(5～18d),術(shù)后2～3d拔除胸腔引流管。平均住院12.6d(5～20d)。手術(shù)切口均甲級(jí)愈合,切口小且隱蔽。

4 討論

電視胸腔鏡的廣泛應(yīng)用,解除了手術(shù)內(nèi)固定加大創(chuàng)傷的顧慮,生物工程材料可吸收肋骨釘?shù)膽?yīng)用,解決了骨折固定不牢靠、術(shù)后胸廓畸形、需再次手術(shù)摘除內(nèi)固定等問(wèn)題。用可吸收肋骨釘,成分為聚乙烯L乳酸,可在體內(nèi)完全降解為二氧化碳和水,生物相容性較高,不干擾攝像影像學(xué)檢查及放療,目前未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)報(bào)道。初時(shí)抗彎曲強(qiáng)度略強(qiáng)于皮質(zhì)骨,經(jīng)水解作用,強(qiáng)度逐漸減弱,3～5年完全降解,不需取出,避免了再次手術(shù)損傷[1]。術(shù)后能明顯的降低肺部感染和呼吸機(jī)輔助通氣的時(shí)間,明顯縮短患者臥床時(shí)間和住院時(shí)間,雖然手術(shù)耗材費(fèi)用相對(duì)較高,但一般我們對(duì)于多根多處肋骨骨折的病人并不是全部行內(nèi)固定的,在連枷胸病人手術(shù)的主要目的是改善反常呼吸,通常對(duì)于第1～3肋和8～12肋的骨折一般不做處理,因?yàn)槔吖枪钦鄢０l(fā)生地第4～7肋,第1～3肋有鎖骨和肩胛骨的保護(hù),第8～10肋為假肋,11和12肋骨為浮肋[2]。肋骨系非承重骨,手術(shù)內(nèi)固定的目的主要是穩(wěn)定骨折端、支撐胸廓,因此對(duì)內(nèi)固定強(qiáng)度要求相對(duì)不高[3]。在手術(shù)選擇上,胸腔鏡輔助下的手術(shù)指征可能較傳統(tǒng)開(kāi)胸適當(dāng)放寬,(1)因?yàn)楹喜⑿貎?nèi)損傷,有絕對(duì)的進(jìn)胸手術(shù)指征,肋骨骨折復(fù)位固定作為一種附加手術(shù);(2)為了進(jìn)行肋骨復(fù)位固定,尤其是應(yīng)用于連枷胸病人可以穩(wěn)定胸壁改善反常呼吸。應(yīng)用可吸收釘肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)較以往的治療方法(用克氏針固定、鋼絲固定、肋骨鋼板固定等方法),具有明顯的優(yōu)勢(shì):①可吸收肋骨釘?shù)膭傂?、韌性等機(jī)械強(qiáng)度與人體骨皮質(zhì)大致相同,可微小活動(dòng),有利于骨折愈合;②因?yàn)槠渚哂锌晌招?故無(wú)需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物。應(yīng)用胸腔鏡輔助下可吸收釘治療肋骨骨折、有效、微創(chuàng)。術(shù)后病人恢復(fù)良好,住院時(shí)間少,痛苦少,有很好的臨床療效,是值得進(jìn)一步推廣的技術(shù)。

[1]張方,王子軍,武國(guó)棟,等.可吸收肋骨釘治療多根肋骨骨折28例[J].中華創(chuàng)傷雜志,2006,22(3):201.

[2]張國(guó)良.實(shí)用胸外科學(xué)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2007,2.

[3]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:7101.