張志鋒

(廣東省揭陽市人民醫(yī)院心胸外科 廣東揭陽 522000)

我院2007年7月至2010年8月共收24例應用電視胸腔鏡輔助下可吸收釘內固定治療肋骨骨折,療效顯著,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組24例,男性16例,女性8例;年齡17～70歲,平均(45±12.5)歲。車禍致傷14例,擠壓傷4例,墜落傷6例。閉合傷20例,開放性損傷4例。其中多根多處肋骨骨折(連枷胸)16例,4例為2根肋骨骨折伴血氣胸,4例為胸部開放傷伴肋骨骨折。病例選擇標準:多根多處肋骨骨折(連枷胸)出現(xiàn)呼吸困難;有肋骨骨折伴血氣胸和其它胸內損傷有胸腔鏡探查的指征如:氣胸患者觀察持續(xù)漏氣3d以上;血胸患者循環(huán)穩(wěn)定,觀察胸腔持續(xù)出血,引流量>200mL/h,觀察3h后手術,或急診閉式引流插管,首次引流量>1000mL;凝固性血胸和膿胸患者引流欠佳,肺膨脹不良,時間<3周;胸部開放傷伴肋骨骨折也是手術的指征。

1.2 手術方法

雙腔支氣管插管全身麻醉,術中健側單肺通氣。患側腋中線第6或7肋間做1～1.5cm切口,置入胸腔鏡探查,發(fā)現(xiàn)胸腔內損傷迅速處理,先清除胸內血腫及止血,如肺挫裂傷可行鏡下修補,同時鏡下觀察骨折部位和移位情況,作體表切口定位,用可吸收肋骨釘內固定,應用日本剛子(GunzeLimited制造,材料為聚乙烯L乳酸)可吸收肋骨釘,在定位處作6～8cm小切口,潛行分離暴露上下3～4條肋骨斷端,4例3根以內肋骨骨折的可以用純腔鏡手術,只需1個觀察孔和2個操作孔都選擇在骨折部位附近,在探查和處理胸內情況后行肋骨內內固定術。操作如下:先剝離骨膜游離骨折端,嵌入適當型號可吸收肋骨釘,解剖復位;粉碎性骨折或復位效果不良時,骨折端前后2cm處各鉆1孔,用可吸收線貫穿縱橫捆扎;多根出現(xiàn)粉碎性骨折的,也可以與上下肋骨間經(jīng)捆綁后形成更牢固的平面,同樣也可以消除連枷胸對呼吸的影響,術后常規(guī)在觀察孔處留置胸腔閉式引流,并常規(guī)應用靜脈鎮(zhèn)痛。

3 結果

24例均手術順利,18例選小切口完成手術,6例基本在腔鏡下能完成手術。手術時間平均50min(20～100min)。術中出血平均50mL(10～90mL)。術后平均住院12.6d(5～18d),術后2～3d拔除胸腔引流管。平均住院12.6d(5～20d)。手術切口均甲級愈合,切口小且隱蔽。

4 討論

電視胸腔鏡的廣泛應用,解除了手術內固定加大創(chuàng)傷的顧慮,生物工程材料可吸收肋骨釘?shù)膽?解決了骨折固定不牢靠、術后胸廓畸形、需再次手術摘除內固定等問題。用可吸收肋骨釘,成分為聚乙烯L乳酸,可在體內完全降解為二氧化碳和水,生物相容性較高,不干擾攝像影像學檢查及放療,目前未見明顯不良反應報道。初時抗彎曲強度略強于皮質骨,經(jīng)水解作用,強度逐漸減弱,3～5年完全降解,不需取出,避免了再次手術損傷[1]。術后能明顯的降低肺部感染和呼吸機輔助通氣的時間,明顯縮短患者臥床時間和住院時間,雖然手術耗材費用相對較高,但一般我們對于多根多處肋骨骨折的病人并不是全部行內固定的,在連枷胸病人手術的主要目的是改善反常呼吸,通常對于第1～3肋和8～12肋的骨折一般不做處理,因為肋骨骨折常發(fā)生地第4～7肋,第1～3肋有鎖骨和肩胛骨的保護,第8～10肋為假肋,11和12肋骨為浮肋[2]。肋骨系非承重骨,手術內固定的目的主要是穩(wěn)定骨折端、支撐胸廓,因此對內固定強度要求相對不高[3]。在手術選擇上,胸腔鏡輔助下的手術指征可能較傳統(tǒng)開胸適當放寬,(1)因為合并胸內損傷,有絕對的進胸手術指征,肋骨骨折復位固定作為一種附加手術;(2)為了進行肋骨復位固定,尤其是應用于連枷胸病人可以穩(wěn)定胸壁改善反常呼吸。應用可吸收釘肋骨骨折內固定手術較以往的治療方法(用克氏針固定、鋼絲固定、肋骨鋼板固定等方法),具有明顯的優(yōu)勢:①可吸收肋骨釘?shù)膭傂?、韌性等機械強度與人體骨皮質大致相同,可微小活動,有利于骨折愈合;②因為其具有可吸收性,故無需二次手術取出內固定物。應用胸腔鏡輔助下可吸收釘治療肋骨骨折、有效、微創(chuàng)。術后病人恢復良好,住院時間少,痛苦少,有很好的臨床療效,是值得進一步推廣的技術。

[1]張方,王子軍,武國棟,等.可吸收肋骨釘治療多根肋骨骨折28例[J].中華創(chuàng)傷雜志,2006,22(3):201.

[2]張國良.實用胸外科學[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2007,2.

[3]王亦璁.骨與關節(jié)損傷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:7101.