吳幗蘊

(南京市紅十字醫(yī)院 南京 210001)

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月至2011年4月,我院住院分娩1463例(剖宮產(chǎn)374例),其中,36例剖宮產(chǎn)術中常規(guī)止血效果不佳,及時采取有尾紗墊填塞宮腔止血,獲得滿意效果。產(chǎn)婦平均年齡:27.1歲,孕周:40+1周,初產(chǎn)婦:26例,經(jīng)產(chǎn)婦:10例,平均孕次2.4次。該36例剖宮產(chǎn)指征:社會因素7例,瘢痕子宮7例,巨大兒4例,前置胎盤4例,雙胎妊娠2例,重度子癇前期2例,妊娠膽淤2例,臀位2例,頭盆不稱3例,引產(chǎn)失敗1例,胎兒窘迫2例。出血原因(可單一或幾種同時存在):胎盤因素(剝離面滲血)16例,子宮下段內膜面滲血(包括前置胎盤附著處)13例,宮縮乏力13例。

1.2 填塞指征

剖宮產(chǎn)術中,在縫合子宮過程中發(fā)現(xiàn)宮腔內出血洶涌,經(jīng)常規(guī)方法:按揉宮體、縮宮素靜脈滴注+宮體注射、卡前列甲酯1～2mg舌下含服、垂體后葉素宮體注射或欣母沛宮體注射、鈣劑靜滴加強縮宮治療,短期局部壓迫后出血無好轉;查看出血部位,快速作出原因判斷,選擇性地給予有尾紗墊宮腔填塞壓迫止血。

1.3 宮腔填塞方法

采用經(jīng)高壓滅菌的手術中常用的普通有尾紗墊:大小45cm×45cm,6層;根據(jù)宮腔大小取半塊(術中剪開)、1塊或2塊;可卷成條狀或從一側角直接展開折疊填塞。

先判斷原因再填塞:(1)宮縮良好時胎盤胎膜剝離面活動性滲血:根據(jù)宮腔大小取半塊或一塊干的有尾紗墊,先填塞出血部位,局部適當加壓即可,再把剩余紗墊填塞宮腔其它部位,觀察無活躍出血,在直視下避開紗墊縫合肌層,以確保術后能順利取出。(2)宮縮乏力伴出血:因宮縮差,子宮前后壁內膜面不能產(chǎn)生有效壓力,一般需要1～2塊有尾紗墊(需要用2塊時,可直接將紗墊藍色尾帶打成死結),此時填塞一定要塞緊,不留死腔,防止宮縮不佳時宮體陣發(fā)性放松而引起宮腔積血的發(fā)生,縫合同上。在關腹前注意宮縮情況及宮體有無增大趨勢。若在出血早期干預,經(jīng)積極縮宮治療后宮縮逐漸好轉,防止進一步發(fā)展為重度產(chǎn)后出血及繼發(fā)性宮縮乏力。

1.4 填塞注意事項

(1)根據(jù)填塞部位先后將有尾紗墊的藍色尾帶或一側角部送出宮頸外口;若患者已因重度產(chǎn)后出血導致貧血時,縮宮治療效果差,宮體表現(xiàn)為繼發(fā)性宮縮乏力,此時需積極糾正貧血、改善凝血功能后宮縮才會好轉。

(2)局部活躍出血疑動脈出血者應先行局部縫扎止血,再填塞壓迫,才有效。

(3)對于宮口開大后行宮腔填塞者,術后需于陰道后穹窿填塞紗布,防止宮腔填塞紗墊從宮口滑出,導致宮腔壓力縮小,宮底部出現(xiàn)死腔產(chǎn)生宮腔積血的可能;

(4)嚴格術中、術后紗布審查核對制度,器械護士在記錄單明確標注,術者簽字;并下達醫(yī)囑(紗布數(shù)量、取出時間、取出者簽字),取出有詳細病程記錄。

1.5 術后注意事項

(1)術后立即在宮底處作好標記線以便觀察有無宮腔積血所致的宮底升高;

(2)術后嚴密觀察血壓、脈搏、尿量、宮底、陰道流血的變化,早期發(fā)現(xiàn)隱匿性出血;

(3)術后使用縮宮素、卡孕栓維持有效宮縮;尤其在取紗布前可加強縮宮治療,以保證紗布取出后有良好的宮縮,防止再次出血;

(4)術后全部靜脈滴注廣譜抗生素防治感染;

1.6 結果

填塞成功35例、填塞失敗1例。成功的35例觀察指標如下。

(1)術中出血量:200～900mL,平均463mL;

(2)填塞手術結束至術后24h出血量:30～195mL,平均77mL。

(3)出血量正常22例,產(chǎn)后出血(＜1000mL)12例;重度產(chǎn)后出血(1000～1200mL):2例,各輸紅懸2u。

(4)取出紗布時間:6～28h,平均20.5h;23例取出紗墊全部血染,13例部分血染。血色素變化下降:1.3g/L。

(5)術后病率:10例發(fā)生術后病率,術后3～5d體溫均恢復正常。

(6)子宮復舊:除1例晚期產(chǎn)后出血外均恢復良好;術后6、42d行B超檢查,子宮復舊良好,瘢痕愈合良好。

(7)產(chǎn)褥感染:無;惡露異味:2例,抗炎治療后好轉。

(8)切口愈合:33例術后6～7d拆線II/甲愈合;有2例瘢痕子宮術后腹部切口延期愈合(15d、20d)。

填塞失敗1例:經(jīng)產(chǎn)婦雙胎妊娠、低蛋白血癥、貧血,術中出血1200mL,紗墊緊密填塞后出血好轉,術后持續(xù)陰道出血多,2次手術發(fā)現(xiàn)子宮嚴重收縮乏力,改行捆綁、輸血及縮宮治療、子宮動脈結扎,仍無效而及時行子宮切除,故填塞失敗需當機立斷,以免延誤病情,造成嚴重后果。

2 討論

近年來,國內外產(chǎn)科工作者重新評價宮腔紗條填塞療效, 尤其在剖宮產(chǎn)術中宮腔紗條填塞在搶救重度產(chǎn)后出血中起到良好的效果。認為該方法不但可爭取產(chǎn)后出血搶救時間,而且對保留嚴重產(chǎn)后出血患者的生育機能具有一定的意義[3]。

剖宮產(chǎn)術中的出血是在手術者直視下,術者可以根據(jù)術中情況,結合術前的高危因素盡早、準確地判斷原因,經(jīng)常規(guī)處理無好轉的出血,尤其是胎盤、胎膜剝離面彌漫性滲血而縫合困難者,應及時、正確、有效采取宮腔填塞。選用手術中的有尾紗墊為剖宮產(chǎn)術中常備材料,取之方便、快捷、填塞速度快,對早期、快速控制出血、縫合肌層爭取時間,盡快恢復子宮解剖結構,有利于子宮收縮,減少了進一步出血而導致的貧血、繼發(fā)性宮縮乏力、重度出血的發(fā)生。尤其在處理前置胎盤出血時,由于前胎盤附著于子宮下段,而該處的肌層在妊娠中由于被動伸長,使肌層菲薄,血竇極豐富卻缺乏足夠有力的平滑肌收縮止血,下段處出血洶涌,縫扎困難,縮宮治療效果不佳;瘢痕子宮二次手術時瘢痕處肌層收縮不良,不能有效止血,子宮動脈上行支結扎常不能奏效,因側支循環(huán)很快溝通代償,出血又趨活躍[2]。而大紗墊宮腔填塞用物理方法局部快速壓迫止血卻能收到較好的效果,本組11例屬此情況。

在以胎盤剝離面及子宮下段內膜面彌漫性滲血時,傳統(tǒng)的縫扎止血對宮腔滲血者縫合困難,且易形成新的撕裂創(chuàng)面出血,宮頸內口處縫扎容易引起膀胱、輸尿管及腸管的損傷,且止血時間長。根據(jù)出血原因的不同采取不同的填塞方式同樣能取得良好的止血效果;因為從子宮縮復的生理來看,在宮縮良好的情況下,子宮體肌纖維的縮復作用可使宮腔容積逐漸縮小,所以過度的強調填塞緊密不利于子宮復舊,反而影響子宮進一步收縮,故在實踐中采用上述分類填塞的方法,均取得了良好的效果。故要重視剖宮產(chǎn)術中直視下的活動性滲血,對此的早期有效干預可以明顯減少繼續(xù)出血,而減少重度產(chǎn)后出血的發(fā)生。

曾有報道選用較寬且厚的紗條填塞宮腔,速度快,減少了填塞過程中的出血;用宮腔紗條填塞控制剖宮產(chǎn)術中嚴重子宮出血[4]。而本組選用大紗墊填塞宮腔速度更快,可減少填塞過程中的出血,早期的填塞有效預防重度產(chǎn)后出血的發(fā)生,明顯減少輸血率及輸血量?？s宮藥(縮宮素、卡孕栓)經(jīng)濟有效,降低患者負擔;術后取紗條亦無困難,無宮腔隱匿出血,無嚴重宮腔感染,隨訪子宮復舊基本正常。尤其是基層醫(yī)院基礎設備簡單、血源困難時,該方法可以把出血控制在早期,搶救爭取時機,減少輸血,不增加患者經(jīng)濟負擔,不增加感染,使大部分產(chǎn)婦避免重度產(chǎn)后出血可能導致DIC、多臟器功能衰竭、子宮切除,甚至危及生命等嚴重后果。因此,產(chǎn)科工作者應嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征,減少不必要的剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)術中對子宮收縮乏力、胎盤、胎膜剝離面滲血所導致的出血,早期、正確、有效采取宮腔填塞,手術范圍、創(chuàng)傷程度明顯減小,對于控制剖宮產(chǎn)術中出血、預防重度產(chǎn)后出血等嚴重后果、保留生育功能等具有重要的臨床意義。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.

[2]曹珍修.剖宮產(chǎn)出血和感染的防治要點[J].實用婦產(chǎn)科雜志,1996,12(1)∶10.

[3]Robert CM.Control of postpartum hemorrhage with utering packing[J].Am J Obstet Gynecol,1993,169:317～318.

[4]胡婭麗.子宮腔紗條填塞術在控制剖宮產(chǎn)出血中的應用[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1998(1).