王文海

ICU呼吸衰竭患者營(yíng)養(yǎng)支持治療

王文海

目的探討重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)呼吸衰竭患者營(yíng)養(yǎng)支持的方法及合理性。方法對(duì) 60例呼吸衰竭患者危重患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、科室分布、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)和腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)使用情況、營(yíng)養(yǎng)支持途徑合理性進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)和腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)均能改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況,營(yíng)養(yǎng)支持中能耐受單純 EN途徑占 12.7%;EN聯(lián)合補(bǔ)充的 PN(EN+PN)占 75.8%;全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)占11.4%。結(jié)論對(duì) IUC呼吸衰竭患者危重患者進(jìn)行合理營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)預(yù)后有重要的臨床價(jià)值,可提高危重患者的救治成功率。

ICU;重癥監(jiān)護(hù);腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);腸外營(yíng)養(yǎng)

臨床營(yíng)養(yǎng)支持作為重癥患者綜合治療的重要組成部分,應(yīng)該得到足夠的重視。為預(yù)防呼吸衰竭患者營(yíng)養(yǎng)不良,及時(shí)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù),對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估很重要。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,從而使呼吸衰竭患者的病程縮短,死亡率下降,預(yù)后改善。選取2009年以來收治的重癥呼吸衰竭患者 60例,在入 ICU后的營(yíng)養(yǎng)支持治療方法及治療效果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2009年 1月至 2010年 12月入住 ICU的呼吸衰竭患者 60例,男 32例,女 28例;平均年齡(52.7±21.5)歲。均符合呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。除外嚴(yán)重的心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病、肝、腎功能衰竭等疾病。符合動(dòng)脈血氧分壓 PaO2＜60mm Hg,伴有(或不伴有)動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)＞50mm Hg。

1.2 營(yíng)養(yǎng)方法 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):胃腸道功能正常者選用能全力,經(jīng)鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/空腸造口途徑,鼻飼胃腸營(yíng)養(yǎng)需置鼻胃管和小腸管,推薦使用聚氨酯材料產(chǎn)品,因其較傳統(tǒng)的硅膠管質(zhì)地柔軟,刺激性小,可減少長(zhǎng)期置管引起的黏膜糜爛出血和酸性胃液對(duì)管道的腐蝕。采用胃腸營(yíng)養(yǎng)液或混合奶,自制的食物需充分粉碎稀釋,以不堵塞鼻飼管出口小孔為宜。使用動(dòng)力泵控制速度 10～100ml/h,從小劑量開始,根據(jù)患者腸道耐受情況調(diào)整輸注速度和數(shù)量,推薦使用間隙滴注,第一天開始滴速 50ml/h,按 25ml/h遞增速度逐步增加到 100ml/h,每 4h滴一次,每次 125ml,每日共 6次 725m l。 3d后調(diào)整到每次 250ml,滴速 125m l/h,4h一次,每日共 6次 1500ml。腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)在行人工呼吸 24～48h時(shí)經(jīng)深靜脈導(dǎo)管均勻滴注給予全合一靜脈營(yíng)養(yǎng)混合液.兩組患者的蛋白質(zhì)、脂肪及糖比例相等,營(yíng)養(yǎng)支持均持續(xù) 1周以上。氮量供給 0.1～0.25g/(kg·d)根據(jù)每天檢測(cè)結(jié)果及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)。同時(shí)常規(guī)供給維生素(水樂維他和維他利匹特)和微量元素(安達(dá)美)。

1.3 營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè) 呼吸衰竭機(jī)械通氣患者由于氣道阻塞程度、感染嚴(yán)重程度以及應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)弱等不同,每日需要的總熱能和蛋白質(zhì)差異很大,公式計(jì)算常難以準(zhǔn)確估計(jì),有必要對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)行監(jiān)測(cè),以便了解營(yíng)養(yǎng)支持的效果,反饋調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。

2 結(jié)果

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)和腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)均能改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況,營(yíng)養(yǎng)支持中能耐受單純EN途徑占 12.7%;EN聯(lián)合補(bǔ)充的 PN(EN+PN)占 75.8%;全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)占11.4%。

3 討論

營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)慢性阻塞性肺病(COPD)呼吸衰竭患者產(chǎn)生有害影響。在需要機(jī)械通氣的呼吸衰竭患者中,營(yíng)養(yǎng)不良組的死亡率顯著高于營(yíng)養(yǎng)良好組。供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物,維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能;通過營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂,調(diào)節(jié)免疫功能,增強(qiáng)機(jī)體抗病能力,從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸,這是實(shí)現(xiàn)重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)。應(yīng)該指出,營(yíng)養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)重癥患者嚴(yán)重應(yīng)激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變?；颊邔?duì)于補(bǔ)充的蛋白質(zhì)的保存能力很差,但合理的營(yíng)養(yǎng)支持,可減少凈蛋白的分解及增加其合成,改善潛在的和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài),防治其并發(fā)癥。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,從而使呼吸衰竭患者的病程縮短,死亡率下降,預(yù)后改善。

臨床營(yíng)養(yǎng)支持分為腸外營(yíng)養(yǎng)支持(PN,通過外周或中心靜脈途徑)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持(EN,通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑)兩種方法。隨著臨床營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展,營(yíng)養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營(yíng)養(yǎng)供給方式,轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(EN)。小腸營(yíng)養(yǎng)可減少胃腸道細(xì)菌移行引起的肺炎,經(jīng)面罩機(jī)械通氣,因胃脹氣,胃管常作減壓用,此時(shí)小腸置管更為適宜,故推薦使用。全胃腸外營(yíng)養(yǎng)可根據(jù)營(yíng)養(yǎng)液的劑型、成分、滲透濃度以

及外周靜脈情況選擇外周靜脈營(yíng)養(yǎng)或深靜脈營(yíng)養(yǎng)。最近的循征醫(yī)學(xué)資料顯示胃腸功能正常的危重患者優(yōu)先考慮胃腸營(yíng)養(yǎng),因胃腸營(yíng)養(yǎng)療效確切且方便易行,費(fèi)用較低,又符合生理,并可避免靜脈營(yíng)養(yǎng)液對(duì)患者肝實(shí)質(zhì)的影響以及敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。但如胃腸消化吸收功能較差或腹部手術(shù)后則需要靜脈營(yíng)養(yǎng)。重癥患者進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)的療效確切,但并發(fā)癥較胃腸營(yíng)養(yǎng)多,且呼吸衰竭機(jī)械通氣患者大多年老體弱,心功能不全,不能耐受大量靜脈營(yíng)養(yǎng)液,因此我們認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡量經(jīng)飲食和胃管或小腸管鼻飼給予,只有單純胃腸營(yíng)養(yǎng)不能保證足夠的營(yíng)養(yǎng)供給時(shí),不足部分通過靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。胃腸營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合胃腸外營(yíng)養(yǎng)可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),獲得理想的治療效果,且將各自可能的并發(fā)癥減少至最低程度。

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