張劍平

下肢深靜脈血栓形成(DVT)的發(fā)病率近年來呈持續(xù)升高的趨勢，血栓后綜合征的發(fā)生率更高達(dá)50%以上，嚴(yán)重威脅人類健康，降低患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重的可引起致命性的肺栓塞。作者自2009年1月至2011年6月采用手術(shù)聯(lián)合介入治療急性期DVT 20例，取得滿意的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例，男7例，女13例。年齡22～77歲。病變累及左下肢15例，右下肢5例。發(fā)病時間2～7 d，其中發(fā)病48 h內(nèi)入科者6例。DVT發(fā)生于腹部和盆腔手術(shù)后者9例，發(fā)生于關(guān)節(jié)及骨折術(shù)后者6例，誘因不明者5例。以膝上20 cm及膝下15 cm周徑為標(biāo)準(zhǔn)測量雙側(cè)下肢圍差，雙側(cè)大腿周徑差最小2.5 cm，最大8 cm，平均5.7 cm;小腿周徑差最小3 cm，最大7 cm，平均4.5 cm)，其中2例嚴(yán)重者見患肢皮膚表面有張力性水皰形成;患肢皮溫升高10例。本組病例術(shù)前均采用彩色多普勒檢查和下肢深靜脈順行造影以明確診斷，下肢深靜脈順行造影見髂股胭靜脈呈雙軌征，術(shù)中再行髂靜脈插管造影，見其匯入下腔靜脈處狹窄、遠(yuǎn)端充盈缺損、周圍側(cè)枝循環(huán)形成11例，中央型6例，混合型14例。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)先經(jīng)健側(cè)股靜脈置入腔靜脈濾器，6例為永久性，13例為可回收性，1例臨時性。在患肢股內(nèi)側(cè)作縱切口長約5 cm，在股淺靜脈與股深靜脈匯合處沿股靜脈縱軸切開股靜脈前壁約2 cm，遠(yuǎn)端血栓采用反復(fù)擠壓按摩小腿腓腸肌及股內(nèi)側(cè)的方法，使其從切口中溢出。再向近端股靜脈插入6F、7F Fogarty球囊導(dǎo)管回拉取栓數(shù)次，取盡血栓后行髂靜脈造影，如果發(fā)現(xiàn)髂靜脈有重度狹窄者可給與介入治療。交換導(dǎo)絲和球囊導(dǎo)管，對髂靜脈病變部位進(jìn)行擴張，4例髂靜脈取栓順利，取栓后造影見髂靜脈恢復(fù)通暢，盆腔未見明顯的側(cè)支循環(huán)，未行髂靜脈腔內(nèi)成型。

2 結(jié)果

20例均行下腔靜脈濾器植入、股靜脈切開取栓成功，術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)以髂靜脈狹窄16例，行球囊擴張術(shù)。手術(shù)后造影見所有病例髂股靜脈均恢復(fù)通暢，其中1例見濾器下有充盈缺損像，系脫落血栓隨血流上行時被濾器阻擋所致;術(shù)后第2天，患肢腫脹明顯消退，疼痛緩解。全部病例術(shù)后12～14 d拆線、出院。院外服用華法林、阿司匹林、丹參，定期復(fù)查凝血功能。出院時14例肢體腫痛消失，雙側(cè)大腿中段周徑之差小于2 cm;6例輕度腫脹，大腿中段周徑相差2～4 cm;術(shù)后隨訪2～30個月，16例下肢腫脹消失，無淺靜脈曲張和皮膚色素沉著，4例輕度下肢腫脹伴久站后酸脹沉重。6例于一年半后行下肢深靜脈造影顯示髂靜脈中重度狹窄，給予髂靜脈狹窄段球囊擴張+支架植入術(shù)，術(shù)后口服華法林，未見支架內(nèi)血栓形成。

3 討論

目前對如何治療DVT仍存在很大爭議，多數(shù)以非手術(shù)治療為主，其中以溶栓治療更為普遍，但療效不盡如人意;早期手術(shù)取栓應(yīng)為合理的治療方法，手術(shù)治療急性下肢DVT不是單靠手術(shù)取栓一種手段完成，而是在手術(shù)的配合下加上溶栓、抗凝、祛聚及支持等綜合治療來完成[1]。手術(shù)取栓的同時聯(lián)合介入的方法，使得受阻的血管重新開放，使靜脈回流通暢，恢復(fù)血流的正常途徑，既能預(yù)防血栓再形成，又能減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。李曉強等[2]采用血栓消融聯(lián)合髂靜脈腔內(nèi)成形術(shù)治療急性下肢深靜脈血栓形成，取得良好效果。本組病例也以介入方法處理髂靜脈病變，術(shù)中需反復(fù)造影以觀察髂靜脈狹窄和殘余血栓等情況。一般DVT病程不超過1周者，采用自下而上擠壓患肢的方法多可將深靜脈內(nèi)的血栓取出。本組14例即采用此方法取栓，效果滿意，同時可避免Fogarty取栓管對瓣膜及血管內(nèi)膜的機械損傷。

本組患者均行下腔靜脈濾器植入術(shù)，它的意義在于預(yù)防DVT治療中尤其是手術(shù)中血栓脫落后致命性肺栓塞的發(fā)生。而臨時性濾器的最大優(yōu)點在于可回收，避免了濾器移位、血栓形成等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)血栓附著，可給予置管溶栓，再將濾器以永久方式留置在體內(nèi)。本文僅是手術(shù)聯(lián)合介入治療急性下肢深靜脈血栓形成的治療的近期療效做一總結(jié)遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步隨訪。

[1]董國祥.急性下肢深靜脈血栓形成的手術(shù)治療.中國實用外科雜志，2003，23(4):210-211.

[2]李曉強，余朝文，周為民.血管介入聯(lián)合動靜脈造瘺治療急性下肢深靜脈血栓52例.中華普通外科雜志，2003，18(9):524-526.