● 桑紅靈

田玉美教授運用溫肝理氣活血法治療婦科疾病的臨床經(jīng)驗

● 桑紅靈*

溫肝理氣活血法 婦科疾病 田玉美

田玉美老師系湖北中醫(yī)藥大學(xué)教授，全國首批中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)專家之一。田老勤學(xué)博識，執(zhí)教《金匱要略》，臨證60余載治療內(nèi)、婦、兒、皮膚科等疾患多應(yīng)手效佳，經(jīng)驗豐富。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其運用溫肝理氣活血法治療婦科疾病的臨床經(jīng)驗整理總結(jié)如下，以饗后學(xué)。

1 關(guān)于婦人肝寒病機的認(rèn)識

受外界寒邪，直中于肝，肝經(jīng)受寒，氣血運行受阻的肝著病;外寒傳肝的寒疝病;產(chǎn)后肝血虛而寒的當(dāng)歸生姜羊肉湯證等?？偨Y(jié)其病機關(guān)鍵是寒主收引凝滯致肝氣郁滯，繼而血液運行不暢，氣滯血瘀，導(dǎo)致沖任血脈寒、瘀的形成。故田老用溫肝理氣活血法調(diào)經(jīng)，廣泛治療如經(jīng)行不暢、月經(jīng)量少、經(jīng)期延遲、閉經(jīng)、癥瘕積聚、不孕證、痛經(jīng)、雜病腹痛等婦科疾病。

女子以肝為先天，主藏血與沖任血海相關(guān)，體陰用陽喜調(diào)達，肝經(jīng)氣血不通暢，影響沖任出現(xiàn)經(jīng)帶諸疾。因多表現(xiàn)為實熱或陰虛陽亢證，治療上多瀉少補，致使許多臨床醫(yī)家忽視了肝寒證的存在，其實肝寒亦導(dǎo)致肝氣不疏，并且與血寒證、血瘀證密切相關(guān)，田老治療臨床婦科疾病善用調(diào)肝，尤其有特色的是溫肝理氣活血法的運用。

《金匱要略·婦人雜病篇》云:“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣?！边@是婦科疾病總病機的概括，其中就包括了肝寒氣滯的病機;又在各篇章論述了溫肝法的具體運用:如感

2 溫肝理氣活血法的具體運用

2.1 辨證分型 主要包括寒客肝脈的寒實證和肝之陽氣或陰血虧虛而寒的虛寒證，亦多見虛實夾雜、寒熱錯雜者。辨證的關(guān)鍵除寒熱虛實外，還要判斷病程久暫、病情輕重、血瘀的程度、兼夾證等。

寒實證:外寒直中或過食生冷由脾傳肝;或經(jīng)行、產(chǎn)育不慎，風(fēng)寒從下而入，竄凝厥陰少腹;或腹部本有陳寒痼冷凝滯肝經(jīng)致寒滯肝脈。初病在氣，繼而氣病及血，氣血郁滯。癥見:胸脅脹滿、少腹或小腹脹、冷痛或刺痛;經(jīng)行不暢、月經(jīng)量少、血色紫暗有塊、痛經(jīng)、閉經(jīng)、癥瘕積聚;舌質(zhì)紫暗，有瘀斑、瘀點，苔白，脈遲弦有力。

虛寒證:寒實證久不愈損傷陽氣;或前用清肝、瀉肝太過;或中焦虛寒，土不榮木，或命門火衰致肝陽不足;又有因勞傷日久損傷肝陽、失去溫煦或肝陰血虧虛及陽即血虛而寒，肝疏泄失常，寒凝血滯，經(jīng)脈受阻。癥見:經(jīng)行不利、月經(jīng)量少甚閉經(jīng)或漏下、不孕證;日久形成干血內(nèi)停，肌膚甲錯、兩目黯黑;脘腹脅下脹、隱隱作痛、少腹或小腹冷痛，痛勢輕，喜溫按，腰酸痛，小便清長;郁郁不樂、精神疲憊、畏寒、面色恍白;舌淡胖嫩苔白、脈沉弦無力。

2.2 方藥解析 方名為加味橘核丸，組成:橘核 10g，烏藥 6g，荔枝核 15g，玄胡 15g，小茴香 3g，青皮10g，香附 15g，焦楂 15g，丹參 15g。

該方源自《濟生方》橘核丸，汪昂:“此厥陰用藥也，疝病由于寒濕，或在氣，或在血，證雖見乎腎，病實本于肝?！奔游斗街虚俸丝嘈列云?，入肝行氣散結(jié)止痛為君。烏藥辛溫，溫肝暖腎助君藥散寒止痛;荔枝核入厥陰氣分行氣止痛;玄胡入厥陰血分活血，共助君藥疏肝理氣活血止痛為臣。小茴香溫腎暖肝散寒;青皮破氣散結(jié);香附疏肝調(diào)經(jīng);焦楂、丹參活血通經(jīng)俱為佐藥。諸藥合用，直達肝經(jīng)，共奏溫肝理氣活血止痛之功。常用加減:散外寒加桂枝、細辛、蔥白;四肢厥冷、畏寒，加黃芪、通草、桂枝;頭痛、嘔吐清涎加吳茱萸、生姜;痛甚加芍藥甘草湯;脘腹脹痛用佛手;冷痛甚加沉香末6克沖服;腹部沉寒痼冷加細辛、熟附片;癥瘕(如子宮肌瘤、囊腫、腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥等)加炒莪術(shù)、桃仁、紅花、生牡蠣、制鱉甲、皂角刺;囊腫用薏米、茯苓;血水同病，化瘀與利水通經(jīng)并舉，多配以澤蘭、川牛膝、澤瀉。

2.3 運用特點分析

2.3.1 明辨虛實分論治 寒實證:運用加味橘核丸溫散為主，活血力量可加強，多配用生化湯。大便稀者，桃仁換紅花。虛寒證:運用加味橘核丸的基礎(chǔ)上，結(jié)合病因加減。如脾陽虛寒者溫補脾胃;下元虛冷，寒濕不化或寒從下受，加用溫補腎陽藥，意如《醫(yī)宗必讀》云:“無虛不可補，補腎即所以補肝”，常用淫羊藿、鹿角霜、肉從蓉，適當(dāng)減少理氣藥;若臟腑經(jīng)絡(luò)表里之寒俱重，用溫?zé)嶂旄狡?、制烏頭、肉桂。但劑量要小:熟附片常用3～6克，制烏頭15克以內(nèi)，并囑服時加蜂蜜(大便稀者改用紅糖);肉桂、干姜一般只用3克。另外肝陽氣虛，不同于他臟，多同時兼有肝陰血虛，或為血虛而寒者，宜配養(yǎng)血溫通，多合以四物湯。四物的用法以活血為主不用地黃、芍藥。

2.3.2 講究用藥時機，采用周期療法 溫肝理氣活血法用方一般為經(jīng)前7天開始服用，3～7劑為一個周期，具有激發(fā)月經(jīng)快速恢復(fù)的作用;經(jīng)后總以滋血化源為主。寒實證治療周期短，講究溫而不過，中病即止。虛寒證亦要補而不過，一般調(diào)整3～4個周期，療效穩(wěn)定后扶正補虛，滋化源者多轉(zhuǎn)從治脾腎，或補養(yǎng)精血或溫陽益氣。

2.3.3 密切觀察病情，調(diào)整用藥

觀察服藥后反應(yīng)，如或有輕度乳脹、腰背或小腹脹者為正?，F(xiàn)象，可能為月經(jīng)將至，可繼續(xù)服藥;月經(jīng)至則暫停藥觀察，視月經(jīng)量多少，量大則停用;量少可繼用2～3劑，取意“通因通用”之意，趁經(jīng)期幫助排出瘀血。藥后皮膚、口舌生瘡、大便干結(jié)，說明溫法太過，當(dāng)調(diào)以清熱酌加川楝子、丹皮、黃芩、麥冬，防止肝郁化火生燥;亦有少數(shù)病人服藥后出現(xiàn)鼻衄，此亦為月經(jīng)將至之象，加用藕節(jié)炭收斂止血，并依此判斷氣血虛寒之偏重，說明該病人多為血虛而寒，適當(dāng)減少理氣溫陽，注重養(yǎng)血溫通去寒;素有陰血暗耗、精虧者，不宜久用并多配以柔肝養(yǎng)血;或臨證寒熱不顯時亦每多用之，亦多能取效，少數(shù)出現(xiàn)化熱者，則改為寒熱并調(diào)之法。

2.3.4 重視瘀、濕 婦科瘀血證與肝經(jīng)瘀滯密切相關(guān)，化瘀藥均入肝經(jīng);另外血液貴在溫通，遇寒則凝，因此活血化瘀配用溫肝理氣，療效明顯提高。辨別瘀血積滯的程度，分別選用和血、活血、破血藥，常合四物湯、桃紅四物湯、失笑散、生化湯、桂枝茯苓丸、下瘀血湯。其中蟲類破血逐瘀藥多傷陰動火不宜久用。

婦科病以調(diào)理氣血為主，而氣血的功能與臟腑密切相關(guān)，其中調(diào)理肝脾是重要的治法。肝寒氣滯，不僅影響脾之運化，且可化生痰濕下注;或血瘀日久，血水同病;痰凝結(jié)滯形成痰核、包塊、積液等使病情復(fù)雜，纏綿難愈，見帶下、月經(jīng)不調(diào)，甚至經(jīng)閉、不孕等，應(yīng)輔以健脾化痰除濕、軟堅散結(jié)為治。常用薏米、蒼術(shù)、法半夏、茯苓、澤瀉、大貝、昆布等。

3 病案舉例

許某，女，30歲，2009年5月16日就診。主訴:月經(jīng)后期一年。現(xiàn)病史:患者一年來月經(jīng)后錯，推遲15～20天，經(jīng)量漸少，原用黃體酮等藥物則至，后無效，婦科檢查結(jié)果示:多囊卵巢綜合征。西醫(yī)建議手術(shù)治療。因不愿手術(shù)，遂求治于門診?；颊吣┐卧陆?jīng)3月3日，量少，色黯血塊多，3日凈，伴左側(cè)少腹刺痛，平素畏寒，時有小腹冷痛，喜溫按，白帶量多、清稀，腰背酸痛，兩脅下不適，納少，食多則胃脹隱痛，大便日一行，質(zhì)稀，郁郁不樂，精神疲憊，面色白，舌質(zhì)暗，邊有瘀點，苔白滑，脈沉弦無力。既往史:患者2005年結(jié)婚，2006年因胚胎停止發(fā)育流產(chǎn)一次，至今未孕。

綜合辨證為肝胃虛寒，氣滯血瘀濕阻。處以:加味橘核丸合生化湯加炒白術(shù)15g，薏米30g;7劑后，輕度腰背酸脹，乳房脹，精神可，大便日一行，成形。繼服第5劑月經(jīng)5月29日至，囑停藥觀察。經(jīng)期小腹隱隱疼痛，經(jīng)色暗，有血塊，手腳冰涼，量可，4日凈。給予平時用:黨參 15g，炒白術(shù) 15g，茯苓 15g，炙甘草 6g，黃芪 30g，桂圓肉 15g，廣木香 6g，當(dāng)歸 15g，橘核 10g，荔枝核15g，草果仁6g，青陳皮各10g，山藥30g，桂枝 6g，生牡蠣 20g(另包先煎)，海藻 15g，薏米 30g。經(jīng)前服用:當(dāng)歸 15g，川芎 6g，紅花6g，炮姜 3g，炙甘草 6g，白芍 20g，玄胡 15g，丹參 15g，橘核 10g，荔枝核 15g，香附 15g，青皮 10g，小茴香3g，焦楂 20g，烏藥 6g。

繼續(xù)調(diào)理4月余，月經(jīng)周期準(zhǔn)，量可，4日凈，無血塊，無痛經(jīng)，白帶正常。婦科檢查結(jié)果示:雙側(cè)卵巢大小結(jié)構(gòu)正常，激素測定:LH/FSH比值正常。處下方:丹參15g，炒白術(shù) 15g，茯神 15g，炙甘草6g，黃芪 20g，桂圓肉 15g，廣木香6g，當(dāng)歸 15g，川芎 3g，白芍 15g，熟地 20g，砂仁 3g，淫羊藿 15g，覆盆子15g，炒菟絲子15g。繼續(xù)調(diào)理2月余，懷孕，2010年9月足月順產(chǎn)一男嬰。

4 討論

臨床上肝寒證通常被忽略，五臟中唯有肝臟不言陽氣虛，但肝陽氣虛是存在的。如《靈樞·天年》曰:“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明。”并提出“以辛散之，以辛補之。”的用藥原則，張仲景《傷寒論·辨厥陰病脈證》明確提出厥陰肝寒證應(yīng)用辛熱藥溫之?！督饏T要略》溫肝法具體運用如旋覆花湯、當(dāng)歸生姜羊肉湯、吳茱萸湯、大黃附子湯、溫經(jīng)湯等。宋·嚴(yán)用和《重訂嚴(yán)氏濟生方》論述了肝虛寒的具體臨床征象及用溫補治療方藥。元·朱丹溪的相火理論認(rèn)為其發(fā)源于肝腎，為溫肝法提供了一定的理論依據(jù)。

在婦科疾病中，調(diào)肝為治療常法，然在具體運用上，因肝郁氣滯易化熱，臨床醫(yī)生選用疏肝之品少用或不用理氣溫陽藥，恐動肝火?！吨嗅t(yī)婦科學(xué)》教材［1］雖論及婦人生理云:“肝脈通過沖任督三脈與胞宮相聯(lián)系，主藏血司血海、主疏泄調(diào)節(jié)血量，與胞宮行經(jīng)和胎孕密切相關(guān)。”但相應(yīng)病機論述中只強調(diào)了肝郁氣滯沖任阻滯、肝郁化火熱擾沖任、肝血不足沖任失養(yǎng);又與肝寒密切相關(guān)的血寒證、血瘀證等的病機描述較籠統(tǒng)，或云寒邪直接損傷沖任，寒凝血瘀或腎陽不足，沖任胞脈虛寒;治則中也只談疏肝養(yǎng)肝，養(yǎng)肝僅談養(yǎng)血柔肝，顯然并未重視溫肝法的運用。田老認(rèn)為肝陽氣虛、肝血虛因虛致寒，以及寒滯肝脈亦是婦科疾病的主要病因，每多用溫肝理氣活血法，其用方加味橘核丸注重結(jié)合肝臟生理及病邪特征，藥物配伍精當(dāng)，作用溫、散、補、疏，因此認(rèn)為只要辨證準(zhǔn)確就要果斷運用，否則坐失良機，延誤病情。

在具體治療中講究用藥時機。婦人平時治其他病，月經(jīng)期轉(zhuǎn)而專治月經(jīng)病，體現(xiàn)了因時治宜。如曾治一女性病人，乙肝大三陽，肝功能指標(biāo)異常，前一直用清熱解毒調(diào)肝施治效不佳，后注意到患者述痛經(jīng)甚，經(jīng)量少，治法上采用平時治乙肝，用逍遙散加減;經(jīng)前期改用生化湯、加味橘核丸;經(jīng)行前四天不用藥，順應(yīng)經(jīng)行自然之勢，第五天改用八珍湯加減。治療重點轉(zhuǎn)向調(diào)經(jīng)，調(diào)治數(shù)月不僅月經(jīng)恢復(fù)正常，在藥物綜合作用下，其肝功能指標(biāo)亦恢復(fù)正常。

具體辨證要分虛實，注意虛證的治法。因肝陽氣虛常與陰血虛并見，故其治貴在權(quán)衡綜合調(diào)節(jié)，還要區(qū)分氣分與血分之不同，尤其血虛而寒者，需養(yǎng)血活血同時進行，不宜辛熱燥烈重劫其陰?！督饏T·寒疝病篇》養(yǎng)血散寒代表方當(dāng)歸生姜羊肉湯，未用溫陽散寒之品，此固為治本之治，亦說明兼有陰血虛時，發(fā)散藥使用要謹(jǐn)慎，重在養(yǎng)血溫通。治療上還重視瘀、濕相兼為病，排除熱瘀濕滯證，化瘀祛痰濕與溫肝理氣法合用，具有協(xié)同作用。尤其對于肌瘤、囊腫等術(shù)后及又復(fù)發(fā)的病人，多考慮手術(shù)對正氣的損傷，合用本方，更為常用。

運用上尺度把握亦非常關(guān)鍵。辛燥芳香使用太過，易耗傷陰血，故用藥后要密切觀察病情變化，及時調(diào)整用藥，使溫而不過，補而不滯。用藥后經(jīng)量過多者，停用觀察，否則圖一時之功，使月經(jīng)暫得通暢，下次又不至。采用周期療法，防止疾病復(fù)發(fā)，關(guān)鍵在后續(xù)治療。后期溫補肝之氣血，方法多轉(zhuǎn)移到培土榮木、益腎補肝上，多用黨參、白術(shù)、大棗、黃芪、炙甘草、熟地、枸杞子、菟絲子、當(dāng)歸、白芍等溫養(yǎng)氣血以溫肝益肝，疏肝助升以恢復(fù)肝的生理功能，鞏固療效。對于閉經(jīng)日久或治久不效，考慮有干血內(nèi)停者不可速消，改湯為丸，峻劑丸服，緩消中內(nèi)瘀血，驅(qū)邪不傷正。其緩治扶正的思想也體現(xiàn)在實證治療的過程中，如子宮腺肌癥引起的經(jīng)期劇烈腹痛，在上述方法仍不效者，可變法為經(jīng)時補養(yǎng)肝腎之陰，方用六味化裁緩急止痛，將逐瘀法放在平時使用。扶正中尤其注重恢復(fù)脾胃功能，一則使氣血有源，二則藥物才能夠正常的吸收而發(fā)揮作用。故凡大便稀者用歸脾丸中不用當(dāng)歸、棗仁;生化湯中桃仁換紅花;青娥丸不用補骨脂，金鈴子散不用川楝子等。

《內(nèi)經(jīng)》有“肝旺于春”的論述，即肝臟的正常生理功能使機體呈現(xiàn)出生機勃勃的春生狀態(tài)。田老在《濟生方》橘核丸、《金匱》溫經(jīng)湯等組方的啟發(fā)下，化裁出溫肝理氣活血的用方，使肝生理系統(tǒng)失衡得以恢復(fù)，激發(fā)經(jīng)水暢行，臨床療效好，對于闡發(fā)肝寒病機在婦科的應(yīng)用有重要意義。

［1］歐陽惠卿.中醫(yī)婦科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.

桑紅靈，女，醫(yī)學(xué)博士，講師。研究方向:金匱教學(xué)與研究。

湖北中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室(430061)