閆國蓮

抗菌藥物的合理應用

閆國蓮

1 治療性應用的基本原則

抗菌藥物應用是否正確、合理,基于兩方面:有無指佂應用,選用的品種及給藥方案是否正確、合理。①診斷為細菌性感染者,方有指佂應用;②盡早查明感染病原,根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用;③按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選用藥物:各種抗菌藥物的藥效學(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥動學(吸收、分布、代謝和排出過程)特點不同,各有不同的適應證;④抗菌藥治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。

制訂治療方案應遵循以下原則:①品種選擇:根據(jù)病原菌及藥敏結果選用;②給藥劑量:按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥;③給藥途徑:輕癥感染可接受口服給藥,應選用口服吸收完全的抗菌藥物;重癥感染、全身性感染者初始治療應給予靜脈給藥,以確保藥效,病情好轉(zhuǎn)能口服時應及早轉(zhuǎn)為口服給藥,抗菌藥物的局部應用應盡量避免。青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應的藥物不可局部應用。氨基糖苷類等耳毒性藥物不可局部耳滴;④給藥次數(shù):為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效,殺滅感染灶病原菌,應根據(jù)藥動學和藥效學相結合的原則給藥;⑤療程:抗菌藥物療程因感染不同而異,一般用至體溫正常、癥狀消退后 72～96h,對特殊情況,應妥善處理;⑥抗菌藥物聯(lián)合應用要有明確指佂:單一藥物聯(lián)合應用要有效治療感染,不需聯(lián)合用藥。由于藥物的協(xié)同抗菌作用,聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合。

2 藥物的選擇

2.1 明確診斷 確定是否需用抗菌藥物治療。急性細菌性感染選用抗菌藥物是必要的,但病毒感染時選用抗菌藥物就沒有必要。咽炎、喉痛及上呼吸道感染大部分為病毒引起,應用抗菌藥物是無效的?？墒瞧胀ǜ忻盎颊呤褂每咕幬锏那闆r比比皆是。

2.2 明確治病菌 同一種細菌可引起幾種疾病,如葡萄球菌可引起闌尾炎、蜂窩組織炎、氣管炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎等。而同一種疾病也可由幾種細菌引起,如感染性心內(nèi)膜炎可由草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、肺炎球菌等引起。因此,有抗葡萄球菌作用的青霉素可用于多種疾病的治療。有明確的疾病診斷和明確的致病菌,選用藥物就有了可靠的依據(jù)。

2.3 了解藥物的不良反應 選擇藥物時應將用藥的安全性放在首位,選擇具有合適抗菌譜的藥物的同時應了解該藥物不良反應的情況。癲癇患者或有癲癇史者應慎用氟喹諾酮類藥物(因可能誘發(fā)癲癇),孕婦禁用有胎毒性藥物。

3 用藥的療程

應用抗菌藥物時療程要足,以免感染復發(fā)。一般認為,抗菌藥物最短療程是 5～7d,對一般急性感染,在體溫恢復正常,癥狀消失后繼續(xù)用藥 3d。

4 聯(lián)合用藥原則

4.1 沒有明確的指佂不宜多種抗菌藥物聯(lián)合應用,傷寒或副傷寒單獨選用氯霉素,肺炎雙球菌感染單用青霉素G等都會收到好的療效。

4.2 協(xié)同藥物的選用 聯(lián)合用藥時要符合用藥適應證,選用具有協(xié)同作用的藥物,一般兩種藥物聯(lián)合應用即可,多種藥物聯(lián)合應用沒有必要。治療細菌感染,青霉素與頭孢菌素類與氨基糖苷類聯(lián)合應用最普遍,該聯(lián)合具有最明顯的協(xié)同抗菌作用,可提高療效。

5 嚴格控制預防用藥

預防性應用抗菌藥物應符合利大于弊的基本原則,應有明確的指佂。應用時,應選用殺菌藥物且療程要短(風濕熱、感染性心內(nèi)膜炎等慢性病例除外)。外科手術預防用抗菌藥物應針對所要預防的感染菌而選擇藥物,做到有的放矢;最佳預防給藥時機是在麻醉誘導期或作切口前半小時(靜脈給藥),使在組織受細菌感染時,患者血中及組織內(nèi)藥物濃度已達高峰。因此最適當?shù)慕o藥方法是手術切口前 30min靜脈給藥。預防性用藥一般≤24h。預防性用藥一般只需一種藥物,多數(shù)不需聯(lián)合用藥。

6 合理用藥要注意的幾個問題

6.1 氨基糖苷類的給藥方案 氨基糖苷類 1日 1次用藥已日益被廣泛采用,其依據(jù)為:①氨基糖苷類抗生素的腎毒性與藥物在腎組織中的積聚量成正比,每日給藥劑量同時,1次給予較大劑量者其腎組織和內(nèi)耳組織內(nèi)藥物濃度較分次給藥者低,提示減少給藥次數(shù)適當加大單次給藥量可能減少藥物在上述組織內(nèi)的積聚量,從而減低耳、腎毒性。②對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均有一定的抗生素后效應(PAE),故可延長給藥間期。③細菌對該類藥物的適應性耐藥。

6.2 β-內(nèi)酰胺類給藥方案 β-內(nèi)酰胺類為時間依賴性抗生素,其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過所針對細菌的最低抑菌濃度(MIC)的時間,其抗菌原則是適當縮短用藥間隔時間,而不必增大每次劑量,一般 3～4個半衰期給藥一次,每日用藥總量分 3～4次給藥。

6.3 氟喹諾酮類在兒童中的合理應用 本類藥物在幼齡動物中引起的軟骨損害限制了兒童患者使用。目前多數(shù)學者認為本類藥物不宜用于18歲以下骨骼生長發(fā)育尚未完全的患兒。

6.4 藥理拮抗 頭孢唑啉納靜脈滴注同時口服羅紅霉素片,兩者合用療效可能下降。原因是前者是針對微生物繁殖期的殺菌藥,后者是速效抑菌藥,兩者合用羅紅霉素可降低頭孢唑啉的效價產(chǎn)生拮抗作用。阿奇霉素靜脈滴注同時口服克林霉素膠囊,作用機制相試,均競爭細菌同一靶位,而拮抗同類藥物。

6.5 注意特殊病理,生理狀況患者的應用 ①腎功能減退患者,盡量避免使用腎毒性抗菌藥物。②肝功能減退者應避免使用氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等。

抗感染藥物品種多,進展快,應用最為廣泛,但不合理用藥現(xiàn)象也普遍存在,如選藥適應證不符,起點過高,聯(lián)合用藥配伍不當,長期大量應用抗菌藥物引起本可避免的毒副反應等,正確、合理地應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發(fā)生率以及減少和減緩細菌耐藥性的發(fā)生、降低醫(yī)療費用的關鍵。

136000吉林省四平市傳染病醫(yī)院