岳金城

肩鎖關(guān)節(jié)脫位30例診治方法體會

岳金城

目的通過手法復位,手術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位,提高對肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療的認識。方法采用手法復位,手術(shù)治療的方法,使肩鎖關(guān)節(jié)脫位得到治療。結(jié)果獲得良好療效。結(jié)論相對準確的治療方法加上積極的治療是使肩鎖關(guān)節(jié)脫位治愈的關(guān)鍵。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位;修復喙鎖韌帶

自 2008年 1月至 2009年 4月我科對 30例肩鎖關(guān)節(jié)脫位的進行保守或手術(shù)治療,獲得了較好的效果。

1 臨床資料

本組 30例中,男 24例,女 6例,年齡 19～ 45歲。其中左側(cè) 12例,右側(cè) 18例。5例開始拒絕治療后配合治療,20例須手術(shù)治療。其中體力勞動者 22例。本組須手術(shù)者均根據(jù)Allman式分型全部屬于 3度損傷。

2 治療方法

2.1 本組 8例患者屬于 Allman式分型 I度或Ⅱ度,對于 I度患者給予肩肘帶固定懸吊患肢,不做特殊處置,對于Ⅱ度患者給予鎖骨固定帶加墊復位固定后使用肩肘帶懸吊的方法。但其中 2例患者拒絕治療,發(fā)現(xiàn)復位困難給予手術(shù)治療。

2.2 本組 24例患者須手術(shù)治療,眾所周知,關(guān)于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療方法很多,據(jù)有人統(tǒng)計約 40多種如:克式針張力帶鋼絲固定是 AO推薦的固定方法:由肩峰向鎖骨遠端穿入 1～2枚克式針,環(huán)形鋼絲做張力帶加壓固定,喙肩韌帶移位重建喙鎖韌帶,操作簡便,固定牢靠,符合力學原理,我院均基本采用此法,對于脫位合并鎖骨遠端骨折的鎖骨鉤板,其方法是:患者取仰臥位,臂叢神經(jīng)麻醉或全麻,患肩墊高,切口于鎖骨中外 1/3處遠端向肩峰延伸,近端向內(nèi)下方,切開深筋膜探查肩鎖關(guān)節(jié)、斜方肌、喙鎖韌帶等損傷情況,清理肩鎖關(guān)節(jié)間破裂的組織及血腫,暴露鎖骨遠端的 3cm骨質(zhì),向下分離暴露喙突,復位肩鎖關(guān)節(jié),將鉤插至肩峰后下方,安裝鋼板并臨時固定于鎖骨,如復位不全可將鉤彎度加大以調(diào)整復位。注意不可過度剝離附著于鎖骨的軟組織,固定完成后修復縫合關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶,操作中注意保護鎖骨下血管神經(jīng),最后修復三角肌、斜方肌筋膜,張力下縫合深筋膜。筆者認為,不管何種方法其手術(shù)步驟為:①清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫以及失活的組織;②復位并有效固定;③肩鎖,喙鎖韌帶修復或重建。本組所有手術(shù)患者皆本此原則所做。

3 治療結(jié)果

依據(jù) Kalsson術(shù)后療效評定標準[1],優(yōu):無痛,上肢肌力正常,肩關(guān)節(jié)活動自如,X線片示肩鎖關(guān)節(jié)間隙 5mm;良:微痛,肩關(guān)節(jié)活動輕度受限,X線片示肩鎖關(guān)節(jié)間隙 5～10mm;差:疼痛,肩關(guān)節(jié)活動重度受限,X線片示肩鎖關(guān)節(jié)仍舊脫位。本組病例優(yōu) 24例,良 4例,傷口一期愈合,1例訴患側(cè)臥位時肩部有疼痛感。1例上肢由上舉位回落到肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位過程中訴疼痛。1年后,不適癥狀均消失。手術(shù)病例均去除內(nèi)固定物,復查無肩鎖關(guān)節(jié)脫位復發(fā)。

4 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位,整復容易但固定困難,由于肩峰受重力牽拉向下移位而鎖骨遠端因胸鎖乳突肌及斜方肌的牽拉向后上移位,單純的外固定無論對肩鎖關(guān)節(jié)的半脫位或全脫位都難達到解剖復位。單純用克氏針固定肩鎖關(guān)節(jié)也由于受以上兩種剪應力持續(xù)作用,而逐漸產(chǎn)生半脫位。我院用克氏針固定的同時將喙肩韌帶移位重建喙鎖韌帶,從而使肩鎖關(guān)節(jié)在兩個方向的穩(wěn)定因素都得到了加強,使肩鎖關(guān)節(jié)即恢復了正常的解剖關(guān)系而又重建了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。這對恢復關(guān)節(jié)正?；顒?防止繼發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和疼痛等并發(fā)癥具有顯著成效,操作方便肩關(guān)節(jié)的主要功能是提供鎖骨與肩峰間的滑動及肩胛骨相對于鎖骨的旋轉(zhuǎn)。肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要依賴韌帶保持,上下方向的穩(wěn)定依靠喙鎖韌帶,水平方向的穩(wěn)定依靠肩鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊及三角肌、斜方肌的腱性纖維。手術(shù)的目的就是力求恢復關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系及功能活動,防止繼發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和疼痛。鎖骨鉤鋼板依肩鎖關(guān)節(jié)解剖特點設(shè)計,利用自身強度和杠桿原理有效地對抗胸鎖乳突肌的牽引力量,對肩袖影響小,不干擾肩鎖關(guān)節(jié)并允許關(guān)節(jié)微動,避免了術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,具有操作簡單、固定可靠、可早期功能鍛煉的優(yōu)點。但也存在一些亟待解決的問題:鎖骨鉤鋼板可否長期置于體內(nèi),肩鎖關(guān)節(jié)的生物穩(wěn)定是否同等重要及如何獲得生物穩(wěn)定。一些學者認為行鎖骨鉤鋼板固定不需常規(guī)恢復喙鎖韌帶,可獲得瘢痕愈合,鋼板可長期置于體內(nèi)。筆者認為上述觀點不妥,畢竟一部分行鎖骨鉤鋼板固定的患者出現(xiàn)肩峰撞擊癥,存在者對肩峰、鎖骨及周邊軟組織的機械蝕損、內(nèi)固定松動及刺激,瘢痕愈合的抗拉力性能差,以致鋼板去除后脫位復發(fā)。對于期望恢復劇烈活動水平的青壯年患者,必須獲得生物穩(wěn)定。

[1] Kalsson J,Arnarson H,Siguyionsson K.Acromioclavicular dislocations treated by coracoacromial ligament transfer.Arch Orthop Trauma Surg,1986,106:8-11.

131506吉林省松原市長嶺縣第二人民醫(yī)院

·臨床護理·