陳 怡，錢 端

（中日友好醫(yī)院 高干醫(yī)療科，北京 100029）

女性冠心病的危險因素及輔助檢查

陳 怡，錢 端

（中日友好醫(yī)院 高干醫(yī)療科，北京 100029）

冠心病已經(jīng)成為全球?qū)е屡运劳龅闹饕膊。浞秶€在逐步擴展。隨著人們對冠心病發(fā)病機制、危險因素、臨床特點等認(rèn)識的進一步加深，男性冠心病的死亡率顯著下降，然而在女性人群中卻未見到有效的改善[1]。女性冠心病患病率較男性偏低，從發(fā)病年齡看，45歲以前女性冠心病患病率顯著低于男性，45歲以后女性患病率逐年增高，至60歲時男女患病率之比已無明顯差別。有研究顯示，女性冠心病的發(fā)病年齡比男性晚10年，絕經(jīng)后患病率迅速升高。女性冠心病臨床癥狀多不典型，發(fā)病年齡晚，同時大多伴有糖尿病、高血壓病等多種危險因素，并且病死率也相對較高。因此，對女性冠心病應(yīng)加強全面認(rèn)識，現(xiàn)就女性冠心病的危險因素及輔助檢查進行綜合論述。

1 危險因素

美國心臟協(xié)會（AHA）關(guān)于女性冠心病疾病的預(yù)防指南2004年版及2007年更新版都明確將冠心病傳統(tǒng)的危險因素如年齡、高血壓、2型糖尿病、血脂異常作為女性冠心病患者獨立的危險因素；而新的危險因素包括：C-反應(yīng)蛋白、低血紅蛋白水平、高尿酸、同型半胱氨酸、纖維蛋白原及血清膽紅素成為近年來研究的熱點。

1.1 C-反應(yīng)蛋白

1999年Ross[2]提出，動脈粥樣硬化是一種炎癥性疾病，血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）作為炎癥過程中的最具標(biāo)志性的因子，在評估冠心病危險性和預(yù)后方面有重要價值。CRP在正常人血液中含量極低 （＜3mg／L），而在急性炎癥損傷時急劇升高，其濃度與冠狀動脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。CRP存在性別差異，從青春期起，女性的平均CRP水平即高于男性，Wong[3]等在對年齡在30～74歲之間的4472位男性及5212位女性的研究中顯示，在CRP水平≥1mg/dl的分組中，男性占6.4%，而女性占12.9%。劉浩等[4]研究顯示，絕經(jīng)后女性冠心病患者的血清CRP及超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平高于正常人組，其患各種血管疾病的風(fēng)險增加5倍，患心肌梗塞或腦梗塞的風(fēng)險增加7倍。以上均提示血清CRP及hs-CRP水平的升高可作為預(yù)測絕經(jīng)后女性冠心病發(fā)生的獨立危險因素。

1.2 低血紅蛋白

低血紅蛋白水平與冠狀動脈病變相關(guān)性成為近年來大規(guī)模臨床研究熱點。眾所周知，在急性冠脈綜合征時，心肌氧供減少和需氧增加。貧血時供給心肌的血氧含量減少，而外周組織的缺氧迫使心臟增加輸出量而使心肌耗氧增加。低血紅蛋白水平還會加重冠脈阻塞所致的血流受限和血管內(nèi)皮功能障礙。女性血紅蛋白水平較男性低，貧血的患病率明顯高于男性。Christopher等[5]研究表明，低血紅蛋白水平（＜12g/dl）是存在缺血癥狀的女性心血管不良事件的危險因子（HR1.2，P＜0.01），血紅蛋白每降低 1mg/dl，不良事件的患病率將增加20%。Wen等[6]研究表明，對紅細胞比容＜30%的老年急性心?；颊哌M行輸血糾正貧血治療，可以有效降低短期死亡率。

1.3 高尿酸

尿酸是女性冠心病死亡的獨立危險因素，是反映女性冠心病患者病情嚴(yán)重程度的一個重要指標(biāo)。高尿酸血癥可以促進低密度脂蛋白膽固醇氧化修飾，還可通過增加氧自由基生成來參與炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。David[7]等的大規(guī)模樣本研究顯示，尿酸水平與男性無明顯相關(guān)性，而與女性冠心病死亡率呈濃度相關(guān)性：尿酸水平每升高1mg/dl，死亡率增加14.8%；并且女性高尿酸水平組（≥7mg/dl）較低尿酸水平組（＜4mg/dl）的冠心病死亡率增加4.8倍。女性在絕經(jīng)期前尿酸水平顯著低于男性，隨著年齡增大，尿酸水平逐漸增高。當(dāng)高尿酸血癥合并其他危險因素時，可進一步加劇血管內(nèi)膜損害，尤其在合并糖尿病或吸煙嗜好時，更易促發(fā)冠心病。區(qū)軍等[8]研究發(fā)現(xiàn)，女性冠心病合并高尿酸血癥患者，冠脈受累程度高且彌漫性血管多，病變狹窄嚴(yán)重。

1.4 高同型半胱氨酸

高同型半胱氨酸血癥成為新的動脈硬化和冠心病危險因素，近年來備受關(guān)注。一項關(guān)于同型半胱氨酸水平與冠心病風(fēng)險關(guān)系的meta分析[9]表明，同型半胱氨酸是冠心病的獨立危險因子，每升高5μmol／L，冠心病風(fēng)險在男性中增加約60%，在女性中增加80%。但是在Aaron等[10]研究中，同型半胱氨酸與女性冠心病的患病率呈正相關(guān)（P＜0.05），而與男性無相關(guān)性。這可能與絕經(jīng)后女性性激素內(nèi)環(huán)境紊亂，影響同型半胱氨酸正常代謝而影響血管內(nèi)皮功能有關(guān)。

1.5 高纖維蛋白原

既往大量研究顯示，纖維蛋白原水平增高是男性冠心病危險的獨立預(yù)測因素，在男性中纖維蛋白原水平與冠心病發(fā)病危險性成顯著相關(guān)。近期國內(nèi)研究資料[11]的單因素分析顯示，女性患者血漿纖維蛋白原水平顯著高于男性患者（P＜0.01）。其機制普遍認(rèn)為，高血漿纖維蛋白原可增高血漿和全血粘度，與低密度脂蛋白結(jié)合促進動脈粥樣硬化的發(fā)生。

1.6 血清膽紅素

1994年Schwertner等第1次觀察到膽紅素作為重要的抗氧化因子，其與冠心病呈顯著負(fù)相關(guān)，血清膽紅素水平下降50%，冠心病的發(fā)生率增加47%，并提出低膽紅素血癥可能是冠心病新的危險因素。國內(nèi)外報道也顯示血清膽紅素水平與女性冠心病危險性呈負(fù)相關(guān)[12，13]。目前血清膽紅素減少導(dǎo)致冠心病發(fā)病的機制尚未完全明確，一般認(rèn)為在生理狀況下，膽紅素能清除氧自由基而發(fā)揮抗氧化作用，阻止脂質(zhì)氧化，因此膽紅素具有一定的抗動脈粥樣硬化的作用。

女性冠心病的臨床癥狀變化多端，且更富有感情色彩，常表現(xiàn)為不典型性胸痛，如胸悶、乏力、憋氣、胸骨后脹痛、灼熱感、肩背痛、上腹痛等，發(fā)病與勞累的關(guān)系不明顯，疼痛的時間比較長，休息后不能緩解。

女性冠心病的冠脈病變相對較輕，報道顯示女性冠狀動脈較細，病變累及前降支或其他單支病變較男性多。Bairey等研究[14]顯示，近60%的有胸痛癥狀的女性患者在接受冠脈造影檢查后，并沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的冠脈狹窄（冠狀動脈直徑狹窄≥50%），而這一比例在男性中僅為17%。在穩(wěn)定性心絞痛的性別差異的研究[15]中，發(fā)現(xiàn)具有典型心絞痛癥狀的患者中，只有63%的女性有明確的冠脈狹窄，而在男性則中高達 87%（P＜0.01）。

盡管女性冠脈病變的廣泛性及嚴(yán)重性低于男性，但常伴隨更多的不良事件。女性不穩(wěn)定型心絞痛比男性預(yù)后較好，而急性心肌梗死短期及長期預(yù)后均比男性差。一項對女性發(fā)病年齡進行的分析[16]顯示：＜50歲女性患者心肌梗死后早期病死率是同齡男性的2.1倍，這種性別差異隨年齡遞增而遞減，至74歲以后才沒有明顯差異。

以上特點常導(dǎo)致女性在新發(fā)心絞痛時不能得到像男性那樣的精確評估，而延誤最佳治療時機。因此在臨床實踐中癥狀僅能作為判斷冠心病的參考，診斷的關(guān)鍵昰要由心肌缺血的證據(jù)。主要的輔助檢查有以下幾個方面。

2 輔助檢查

2.1 平板運動試驗

平板運動試驗指通過運動增加心臟負(fù)荷，使心肌耗氧量增加，用于冠心病及其他疾病的診斷、鑒別診斷及預(yù)后評價的首選檢查方法。在各種評價指標(biāo)中，最常應(yīng)用的還是ST段的壓低，以運動誘發(fā)的ST段壓低2mm或恢復(fù)期下斜型ST段壓低≥1mm做為診斷終點（敏感性67%，特異性80%）[17]。但女性冠心病運動平板試驗的敏感性及特異性均低于男性，這反映女性患者中嚴(yán)重冠心病的患病率較低，以及很多女患者不能運動至最大氧儲備。同時女性的假陽性率較大，尤其是絕經(jīng)前后患者[18，19]。其原因可能與雌激素作用及植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。雌激素有類似洋地黃類藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)，可引起ST段異常。另外女性運動時，一般會釋放較多的兒茶酚胺，發(fā)生過度換氣，導(dǎo)致冠脈痙攣，造成異常心電圖發(fā)生，尤其是經(jīng)期、排卵期及更年期。因此建議在女性患者注意ST段壓低的特征（臨床表現(xiàn)），而不是單純的ST段壓低絕對值，可以提高運動試驗的準(zhǔn)確性。

美國Duke大學(xué)提出的Duke平板運動試驗記分（duke treadmill score）具有參考價值，其公式為：運動持續(xù)的時間 （min）－（5×運動時或運動后最大ST段偏移的mm數(shù)）——（4×運動時出現(xiàn)心絞痛的指數(shù)）。心絞痛指數(shù)為：無心絞痛0分、運動時出現(xiàn)典型的心絞痛為1分、由于心絞痛而終止運動為2分。此記分法有助于對運動試驗判斷預(yù)后和評價陽性的程度，這與臨床和冠狀動脈造影及左心室射血分?jǐn)?shù)的相關(guān)良好。記分越高越佳，若為負(fù)值，則表示病情重，預(yù)后差。復(fù)查還有對比病情變化的作用。

另一項技術(shù)稱為ST段壓低/心率指數(shù)（ST/HR指數(shù)），通過運動誘發(fā)的心率增加來區(qū)分峰值運動時ST段壓低水平的不同。雖然目前研究并未發(fā)現(xiàn)ST/HR指數(shù)比單純的ST段測量能更準(zhǔn)確地提示診斷，但ST/HR在一些無癥狀個體試驗中已經(jīng)顯示出額外的預(yù)后價值，相信在不久的將來，這一指數(shù)可以適用于有癥狀患者的診斷，并對女性冠心病的診斷提供更大的價值。

2.2 心肌核素灌注顯像 （myocardial perfusion imaging，MPI）

美國心臟病學(xué)會（ACC）、美國心臟協(xié)會（AHA）、美國核心臟病學(xué)會（ASNC）在2003年冠心病診療指南[20]中將MPI作為重要的冠心病無創(chuàng)性診斷方法。MPI不僅可以明確冠脈狹窄和心肌缺血的位置，還可以精確量化心肌缺血的范圍和程度；不僅能反映心外膜大、中冠脈及其主要分支狹窄所產(chǎn)生的心肌缺血，亦能反映微小冠脈病變所產(chǎn)生的心肌缺血，如X-綜合征、高血壓、糖尿病等所致微血管病變。主要應(yīng)用于可疑或輕中度冠心病患者以明確診斷，判斷冠脈臨界病變（25%～70%）的功能意義[21]及診斷不明確的急性冠脈綜合征；并將MPI作為冠脈造影的“篩選工具”，以提高冠脈造影的陽性率、制定合理的治療方案，在冠心病的臨床應(yīng)用價值已得到充分肯定。

2003年冠心病診療指南[20]報道，運動試驗MPI診斷冠心?。ü跔顒用}直徑狹窄≥50%）的靈敏性為87%，特異性為73%；藥物負(fù)荷MPI的靈敏姓為89%，特異性為75%。國內(nèi)一項對MPI在女性冠心病的診斷價值的研究[22]顯示，運動試驗MPI診斷女性冠心病的靈敏性為86%；藥物負(fù)荷MPI的靈敏性為85%，特異性為84%，準(zhǔn)確性為84%。

MPI在冠心病的診斷中最大缺陷是缺乏解剖學(xué)信息，不能顯示心肌缺血區(qū)域供血冠脈的病變情況，可能產(chǎn)生假陽性（如膈肌對下后壁的衰減、左束支傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)室間隔稀疏等）或假陰性（如負(fù)荷量未達標(biāo)、三支冠脈均衡性病變等）結(jié)果。

2.3 冠脈CT血管造影

冠脈CT血管造影（coronary computed tomographic angiography，CCTA）是在靜脈應(yīng)用造影劑后使用多排螺旋CT（MSCT）對冠脈進行成像的技術(shù)。CCTA是對于阻塞性冠心病的診斷具有較高的準(zhǔn)確率的無創(chuàng)性檢查，同時有很高的陰性預(yù)測值，可排除冠心痛。尤其是對進行了臨床評估、無創(chuàng)檢查和負(fù)荷試驗仍未明確診斷的胸痛患者。Miller等[23]研究顯示，CCTA的陽性預(yù)測率達到了91%，陰性預(yù)測率為83%，而在Christopher等[24]的研究中，CCTA的準(zhǔn)確率為89%，陰性預(yù)測率則達到了100%。

CCTA存在其局限性，它對＜1.5mm管徑的冠脈節(jié)段的細小分支及側(cè)枝血管、鈣化嚴(yán)重及支架腔內(nèi)狹窄程度難于評價，Christopher等[24]研究發(fā)現(xiàn)，CCTA在節(jié)段及血管水平的診斷的準(zhǔn)確性仍有待提高，在對比348例患者的CCTA與冠脈造影結(jié)果后發(fā)現(xiàn)，CCTA錯誤的評估了195例患者的冠脈狹窄的程度，誤差率達56%，其中高估率為38.8%，低估率為17.2%。更重要的是，CTCA僅反映冠狀動脈的解剖結(jié)構(gòu)，無法評價相應(yīng)供血區(qū)心肌血流灌注狀態(tài)。同時值得注意的是，MSCT較常規(guī)的冠脈造影曝光量更高，使女性乳腺等組織的輻射量增加。

2.4 SPECT／CT 設(shè)備

由于MPI及CCTA均有其優(yōu)越性與局限性，1999年推出了SPECT／CT設(shè)備。該設(shè)備在進行SPECT功能影像同時，輔以CT解剖影像診斷，將心肌血流灌注影像與冠狀動脈影像有機融合，可以同時顯示病變的解剖結(jié)構(gòu)和功能異常，提供以評價功能相關(guān)冠脈病變（functionally relevant coronary artery lesions，F(xiàn)RCAL，指引起相應(yīng)供血區(qū)域心肌缺血或梗死的病變冠脈）作為冠心病診斷依據(jù)的可能。

Shmuel等[25]研究顯示，單獨依賴CTCA診斷冠心病的靈敏性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為96%、63%、31%和99%；而SPECT／CT同機圖像融合診斷冠心病分別為96%、95%、77%和99%，提高了評價“FRCAL”和診斷冠心病的準(zhǔn)確性。

SPECT／CT開創(chuàng)了心血管影像診斷的新紀(jì)元，隨著該技術(shù)的不斷完善與發(fā)展，必將在冠心病診斷和治療決策中發(fā)揮更加重要的作用。

綜上所述，女性冠心病患者發(fā)病時年齡較晚，病死率較高，有與男性不同的獨立危險因素，發(fā)作時臨床癥狀不典型。因此廣大臨床工作者應(yīng)積極控制其可調(diào)節(jié)的危險因素，注意對不典型癥狀的識別，聯(lián)合運用輔助檢查，綜合評價其冠心病的風(fēng)險，避免漏診或誤診。

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R541.4

A

1001-0025（2011）05-0295-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2011.05.012

陳 怡（1978-），女，住院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。

2011-05-19

2011-06-17