程京艷(北京大學(xué)北京積水潭醫(yī)院，北京 100035)

中藥飲片是中醫(yī)臨床辨證論治、治療疾病的物質(zhì)基礎(chǔ)，飲片的調(diào)劑直接影響著中醫(yī)處方的療效。復(fù)核是在調(diào)劑員自查的基礎(chǔ)上，再由另一藥師進(jìn)行檢查的工作過(guò)程，它是調(diào)劑工作中重要的環(huán)節(jié)，直接影響著調(diào)劑工作的質(zhì)量，影響著患者的治療效果。在飲片調(diào)劑工作中復(fù)核是保證臨床用藥安全、有效、避免差錯(cuò)和事故發(fā)生的關(guān)鍵，包括以下兩個(gè)環(huán)節(jié)。

1 對(duì)處方的復(fù)核

1.1 處方的完整性

包括患者姓名、性別、年齡、科別、病例號(hào)、診斷、醫(yī)師簽名和處方日期。其中診斷和患者年齡十分重要，因?yàn)椴煌牟∏樵\斷，醫(yī)師所選用的飲片和劑量均有不同。兒童與老人的用藥情況也不同于青壯年，兒童各臟器發(fā)育不完善，老人各臟腑功能減退，在用藥以及用量上都要嚴(yán)格掌握。醫(yī)師簽名是處方中重要的組成部分，復(fù)核人員應(yīng)審查處方醫(yī)師是否具有處方權(quán)，并且審查其簽字是否與藥房所備簽字模式一致。中醫(yī)是以辨證論治為基礎(chǔ)，處方用藥應(yīng)以病情的改變而改變，所以處方的有效期一般為3 d，如超過(guò)有效期，則必須經(jīng)醫(yī)師重新簽字后再進(jìn)行調(diào)配。

1.2 處方中有無(wú)配伍禁忌

中藥的配伍禁忌是指在復(fù)方配伍中有些飲片不宜共同合用，包括“十八反”、“十九畏”以及妊娠禁忌。配伍禁忌自古沿襲至今，其中“十八反”在《中華人民共和國(guó)藥典》中也有記錄。如果處方中出現(xiàn)反藥，如半夏與附子并開于同一處方中，則必須經(jīng)醫(yī)師雙簽字后，方可進(jìn)行調(diào)配。如果妊娠期婦女的處方中出現(xiàn)有妊娠禁忌藥，如血竭、紅花等活血藥，也需與醫(yī)師及時(shí)聯(lián)系，確定并非筆誤后再進(jìn)行調(diào)配。

1.3 處方中含毒性成分飲片的超量問(wèn)題

中藥的不良反應(yīng)包括對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、以及肝腎功能等的損害，可能立刻發(fā)生，也可能經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間在體內(nèi)蓄積后逐漸發(fā)生，因此在飲片調(diào)配過(guò)程中必須遵守《中華人民共和國(guó)藥典》中規(guī)定的毒性藥物使用劑量，如果處方中超過(guò)了規(guī)定的使用劑量，則必須由醫(yī)師簽字以示負(fù)責(zé)后，再進(jìn)行處方的調(diào)配。

1.4 處方中飲片劑量的合理性

中藥處方是在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，飲片所用劑量一般應(yīng)遵循《中華人民共和國(guó)藥典》規(guī)定的常用劑量，但有時(shí)醫(yī)師常根據(jù)患者的病情而加大用藥量，如益母草［1］一般用量9～15 g，但當(dāng)治療水腫時(shí)可用至90～120 g;又如枸杞子一般用量6～12 g但用量增至每日60 g時(shí)則有止血的作用。因此在處方調(diào)配過(guò)程中遇到特出劑量或超出規(guī)定量時(shí)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通，確定并非醫(yī)師馬虎誤寫后，再進(jìn)行處方的調(diào)配。

2 對(duì)所調(diào)配飲片的復(fù)核

2.1 所配飲片是否與處方相符

在處方調(diào)配過(guò)程中差錯(cuò)發(fā)生機(jī)率較大的是漏配、錯(cuò)配與多配3種情況。漏配與錯(cuò)配現(xiàn)象容易被復(fù)核人員發(fā)現(xiàn)，而多配在復(fù)核中不易被發(fā)現(xiàn)并且易被忽視。

2.1.1 漏配:此現(xiàn)象在處方調(diào)配差錯(cuò)中發(fā)生最多［2］，占所有差錯(cuò)發(fā)生的41.1%，多是因調(diào)劑員工作不認(rèn)真馬虎所致。

2.1.2 錯(cuò)配:多是由調(diào)劑員專業(yè)知識(shí)水平較低而致的處方應(yīng)付錯(cuò)誤所致，包括:(1)飲片品種應(yīng)付錯(cuò)誤，多是由于飲片的名稱相近或飲片的性狀相似所致，臨床可見(jiàn)草河車錯(cuò)配以重樓、五加皮錯(cuò)配以香加皮、橘紅錯(cuò)配以化橘紅等;(2)炮制品應(yīng)付錯(cuò)誤，中藥飲片經(jīng)不同的炮制方法可使其藥性發(fā)生相應(yīng)的改變甚至起到相反的作用，如蒲黃在處方中應(yīng)付給蒲黃炭，取其收澀止血之功，處方中開具生蒲黃時(shí)則取其生用活血祛瘀之功效。臨床還可見(jiàn)處方寫枳殼、白術(shù)、山楂未付給炒制品，處方寫磁石、赭石、牡蠣未付給煅品等。

2.1.3 多配:是指在飲片調(diào)配過(guò)程中將處方中未開具的飲片調(diào)配于處方中，此現(xiàn)象在飲片調(diào)劑差錯(cuò)中發(fā)生率較低，但較難被發(fā)現(xiàn)，在復(fù)核中易被忽視。復(fù)核人員只有具備較強(qiáng)的全面觀察群藥的能力，才能及時(shí)的發(fā)現(xiàn)多配現(xiàn)象從而保障調(diào)配處方的正確性。

2.2 所配飲片劑量是否準(zhǔn)確

國(guó)家中醫(yī)藥管理局在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片質(zhì)量管理辦法》中規(guī)定中藥飲片調(diào)劑每劑重量誤差應(yīng)在正負(fù)5%以內(nèi)。在調(diào)配處方分計(jì)量時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循“等量遞減”、“逐劑復(fù)戥”的原則［3］。眾所周知，飲片的劑量直接影響著飲片的療效，如果每劑間重量誤差較大，則有可能發(fā)生飲片量效關(guān)系的改變，因此復(fù)核人員應(yīng)通過(guò)經(jīng)驗(yàn)或目測(cè)的方法對(duì)飲片的劑量進(jìn)行復(fù)核，也可采用稱量的方法抽查單劑的稱量準(zhǔn)確率，從而保證飲片調(diào)配的質(zhì)量和處方的療效。

2.3 所配飲片的腳注問(wèn)題

常見(jiàn)的飲片腳注包括先煎、后下、另煎、包煎、烊化、沖服等。腳注是中藥飲片提高療效、減少或避免不良反應(yīng)的基礎(chǔ)。不同的飲片應(yīng)按照不同的腳注單包并由調(diào)劑員加以注明，復(fù)核人員應(yīng)檢查單包飲片是否存在違背處方腳注的問(wèn)題。如薄荷因揮發(fā)油久煎逸散，故宜后下;生石決明因質(zhì)堅(jiān)硬有效成分不易煎出，故宜先煎，若此二者腳注相反，則會(huì)直接導(dǎo)致藥效的損失而影響處方的療效。

2.4 所配飲片中有無(wú)雜質(zhì)、蟲蛀及霉變

不可置疑飲片質(zhì)量的優(yōu)劣對(duì)處方產(chǎn)生的療效舉足輕重，但目前某些藥材批發(fā)商在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使下，不重視飲片質(zhì)量，以假充真、以劣充優(yōu)、甚至將蟲蛀和霉變的飲片投向醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而直接影響到飲片質(zhì)量，影響到醫(yī)師處方的療效。所以復(fù)核人員一旦發(fā)現(xiàn)上述現(xiàn)象，應(yīng)立即將此種飲片退回庫(kù)房，以防被繼續(xù)應(yīng)用于臨床。

2.5 所配付數(shù)與處方付數(shù)是否相符

在飲片調(diào)劑過(guò)程中，因調(diào)劑員聊天嘻笑或不認(rèn)真，有時(shí)會(huì)將處方的付數(shù)配錯(cuò)。如3劑藥調(diào)配為5劑或?qū)?劑藥調(diào)配為3劑。復(fù)核人員應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)從而避免飲片的浪費(fèi)或延誤患者的治療。

綜上所述，為了保障患者用藥安全、有效、防止調(diào)配差錯(cuò)的產(chǎn)生，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須堅(jiān)持執(zhí)行《處方管理辦法》中“四查十對(duì)”的原則:查處方，對(duì)科別、姓名、年齡;查藥名、對(duì)劑型、規(guī)格、數(shù)量;查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量;查用藥合理性，對(duì)臨床診斷，并且嚴(yán)格把好復(fù)核關(guān)。復(fù)核是飲片調(diào)劑工作中重要的環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)調(diào)配錯(cuò)誤及時(shí)更改，復(fù)核人員只有通過(guò)不斷提高專業(yè)知識(shí)水平，加強(qiáng)工作責(zé)任心，并以為患者提供高質(zhì)量的服務(wù)為中心，才能充分保障飲片的質(zhì)量，將中藥調(diào)劑工作做好，使中藥真正成為醫(yī)師治療疾病的武器，實(shí)現(xiàn)臨床處方用藥的安全和有效。

［1］ 朱良春.中藥用量與作用之關(guān)系［J］.中醫(yī)藥通報(bào)，2007，10(6):7.

［2］ 張曉平.中藥調(diào)劑常見(jiàn)差錯(cuò)分析及預(yù)防［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2005，11(12):3113.

［3］ 盧愛(ài)軍，王金玲，劉敏超.談中藥調(diào)劑的幾點(diǎn)體會(huì)［J］.中國(guó)藥房，2008，19(12):958.