張石革，張惠娟(1.北京大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，北京積水潭醫(yī)院，北京 100037;.天津市人民醫(yī)院，天津300000)

寒蟬凄切，梧桐葉落，金秋滿月，馳隙流年，幾度東風(fēng)吹換，又臨海河岸?；谄谂危伞吨袊t(yī)院用藥評價(jià)與分析》雜志主辦的“血液系統(tǒng)合理用藥專家圓桌會(huì)議”于2011年9月29日下午在天津市舉行。來自天津地區(qū)20余家醫(yī)院的30多位醫(yī)、藥學(xué)專家出席了這次會(huì)議。會(huì)議由天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院李正翔教授主持。海軍總醫(yī)院孫忠實(shí)教授，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所血液病醫(yī)院張鳳奎教授，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所血液病醫(yī)院楊仁池教授分別就“藥物基因組學(xué)與抗血小板藥的個(gè)體化作用”、“再生障礙性貧血藥物治療評價(jià)”、“特發(fā)性血小板減少癥的藥物治療”為題進(jìn)行專題報(bào)告。

孫忠實(shí)教授在報(bào)告中指出:依據(jù)WHO 2005年調(diào)研結(jié)果顯示，心腦血管疾病已成為全球首要致死原因，亦為中國人群疾病中第一死因，排序于惡性腫瘤、慢性呼吸道疾病、艾滋病/HIV感染、肺結(jié)核、糖尿病、創(chuàng)傷、瘧疾等之首，全球每年死亡2.3億例、每日死亡8 400例、每10秒死亡1例，嚴(yán)重威脅著人群的健康和生命的延續(xù)。抗血小板藥作為防治心腦血管事件的基石，其地位已被多項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果所確立。其可使任何心腦血管事件發(fā)生率下降1/4、致死性心肌梗死下降1/3、心腦血管病死亡下降1/6。但阿司匹林和氯吡格雷均可引起抵抗，尤其是聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)可嚴(yán)重影響抗血小板藥對心腦血管的保護(hù)作用。PPI可升高胃內(nèi)酸環(huán)境，高pH值可減少阿司匹林的生物利用度，降低對心腦血管的保護(hù)作用(HR=1.46，P＜0.001)。PPI同時(shí)影響氯吡格雷的體內(nèi)代謝途徑:(1)氯吡格雷為前藥，在體內(nèi)經(jīng)脂酶(85%)和肝酶(15%)雙重代謝;(2)體內(nèi)分2步代謝，均經(jīng)CYP2C19，代謝后約2% ～15%的活性成分與血小板P2Y12受體結(jié)合，發(fā)揮抗血小板作用，即使受到極小干擾，均會(huì)影響療效(無效)和導(dǎo)致心血管不良事件。(3)CYP2C19具多態(tài)性(25個(gè))，常見CYP2C19*2，均為慢代謝者，可與抗血小板藥相互競爭CYP2C19，降低抗血小板藥的療效，增加心血管不良事件和腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。其規(guī)避措施有:(1)權(quán)衡“出血”與“缺血”的風(fēng)險(xiǎn);(2)應(yīng)用氯吡格雷時(shí)慎用PPI，必要時(shí)改用對CYP2C19影響較小的雷貝拉唑、雷尼替丁及胃黏膜保護(hù)劑米索前列醇、硫糖鋁;或用不經(jīng)CYP代謝的抗血小板藥普拉格雷;(3)2類藥服用宜相互間隔2～3個(gè)血漿半衰期(晨起服用抗血小板藥，睡前服用胃黏膜保護(hù)藥);(4)2010年3月美國FDA要求修改標(biāo)簽:警惕“氯吡格雷潛在因減效而增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

張風(fēng)奎教授為與會(huì)專家作了題為《獲得性再生障礙性貧血藥物治療選擇》報(bào)告，報(bào)告指出:近年醫(yī)學(xué)研究成果證實(shí)，獲得性再生障礙性貧血(aplastic anemia)簡稱“再障”，實(shí)際上為自身免疫性疾病，發(fā)病機(jī)制是異常免疫在發(fā)揮作用。75%的患者采用免疫治療后可以自行造血，但前期診斷十分重要:一是殘存造血細(xì)胞應(yīng)予足夠，同時(shí)年齡段較為適宜。目前，再障的主要治療手段包括:(1)支持療法。(2)糖皮質(zhì)激素治療，但不主張作為一線治療，緣于糖皮質(zhì)激素:①單獨(dú)應(yīng)用對再障無作用;②其可改善皮膚和黏膜出血，與抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)聯(lián)合應(yīng)用可減少不良反應(yīng);③大劑量應(yīng)用弊大于利;④并非再障的合理用藥(除外適應(yīng)證)。(3)細(xì)胞生長治療。(4)免疫治療，40歲以上或無合適供髓者的嚴(yán)重型再障者，常用抗胸腺球蛋白(ATG)和ALG，嚴(yán)重型再障者可選環(huán)孢素。(5)40歲以下者可行干細(xì)胞移植。(6)造血細(xì)胞因子和聯(lián)合治療，如應(yīng)用ALG/ATG治療重型再障常因出現(xiàn)嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏而并發(fā)感染導(dǎo)致早期死亡，若此時(shí)合并應(yīng)用人粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF、rhGM-CSF)，可改善早期粒細(xì)胞缺乏降低病死率，聯(lián)合治療可提高對重型再障治療效果包括ALG/ATG和環(huán)孢素聯(lián)合治療環(huán)孢素和雄激素聯(lián)合治療等。張教授在報(bào)告中強(qiáng)調(diào)，對血液疾病(再障、白血病)中不明原因的急性發(fā)熱，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用廣譜、強(qiáng)效、添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素進(jìn)行“降階梯”治療，不須等待細(xì)菌等病原體培養(yǎng)結(jié)果，以免延誤治療時(shí)機(jī)，此為抗菌藥物合理應(yīng)用最為實(shí)際的體現(xiàn)。

楊仁池教授指出:特發(fā)性血小板減少癥(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)為常見的自身性、免疫性出血性疾病，發(fā)病機(jī)制雖未闡明，但多數(shù)是由于免疫反應(yīng)引起的血小板破壞增加所致，其分為急性新診(病程在3月內(nèi))和慢性(病程在6個(gè)月以上)2型，其中難治性特發(fā)性血小板減少性為治療重點(diǎn)。對慢性ITP，若血小板計(jì)數(shù)＞30×109·L－1且無出血表現(xiàn)者可不予治療。對ITP初始治療者及糖皮質(zhì)激素治療有效停藥后復(fù)發(fā)者，可應(yīng)用潑尼松等糖皮質(zhì)激素，待血小板計(jì)數(shù)≥100×109·L－1并穩(wěn)定后，漸將劑量減至維持量，不超過15 mg·d－1為宜，維持治療一般為3～6個(gè)月;足量用藥4周(最長不超過6周)仍無效者應(yīng)快速減量至停藥。對難治性ITP，可選服環(huán)孢素，由于療效和不良反應(yīng)均與劑量密切相關(guān)，用藥期間應(yīng)監(jiān)測環(huán)孢素的血漿濃度，谷濃度一般在100～200 ng·mL－1可產(chǎn)生免疫抑制作用，又不引起嚴(yán)重不良反應(yīng)。此外，采用小劑量利妥昔單抗(美羅華)治療，最為安全、有效、經(jīng)濟(jì)，在取得良效基礎(chǔ)上，節(jié)約費(fèi)用大約30%，不失為有社會(huì)潛值的治療方案。

會(huì)議期間，與會(huì)專家進(jìn)行了熱烈的研討，就所關(guān)心話題與報(bào)告專家互動(dòng)，促成記要，深信對血液系統(tǒng)常見疾病的藥物治療原則與合理用藥有所裨益，無疑亦是本刊所一貫倡導(dǎo)“合理用藥”宗旨的延續(xù)。