陳海平

1 病例介紹

患者，男，57歲，工人，因“突發(fā)右側(cè)肢體乏力伴言語不清4 h”由急診出車收入我院神經(jīng)外科，頭顱CT示:左額顳基底節(jié)區(qū)腦出血，遂行左額顳基底節(jié)區(qū)血腫碎吸術(shù)，術(shù)后予脫水、抗炎及營養(yǎng)支持等對癥治療，血腫有所減少，后出現(xiàn)全身皮疹(具體致敏藥物不詳)，皮膚潰爛，轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療。轉(zhuǎn)入時患者呈嗜睡狀，呼之反應(yīng)差，雙眼結(jié)膜充血、水腫，分泌物較多，頭面部、口腔、軀干及四肢多發(fā)皮疹，伴破潰，大片皮膚剝脫，且伴大量水皰、滲液，尤以背部皮膚為重。生命體征尚平穩(wěn)。予停止一切可疑藥物，深靜脈置管，常規(guī)抗炎、增強(qiáng)免疫力、營養(yǎng)支持治療。護(hù)理上全面、細(xì)致，控制了皮炎的進(jìn)一步惡化并有所好轉(zhuǎn)。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 該患者為中年人，是家中的主要勞動力之一，腦出血發(fā)病突然，加上發(fā)生藥疹，情緒很低落，表情痛苦，對治療失去信心。護(hù)理上應(yīng)同情、關(guān)心、理解，多予以開導(dǎo)，解釋疾病的前因后果，提高其對疾病的認(rèn)識水平，增強(qiáng)治療的信心，生活上給予細(xì)心的照顧。同時患者家屬亦存在擔(dān)憂，護(hù)士應(yīng)注意多與患者家屬溝通，及時告知患者的飲食、活動、心理、需求等多方面的信息。并可通過電視屏幕讓家屬看到患者的情況，通過電話讓家屬和患者通話，以緩解患者的孤獨(dú)感和家屬的焦慮感。

2.2 做好消毒隔離，預(yù)防繼發(fā)感染 剝脫性皮炎因大面積皮膚損害，創(chuàng)面極易感染、控制、預(yù)防創(chuàng)面感染是治療取得成功的主要環(huán)節(jié)。①將患者安置在單間，室內(nèi)空氣流通，保持適宜的溫濕度(溫度22～24℃，濕度40%)，病房每天用紫外線消毒1次，地板用有效含氯消毒液拖2次，每周做空氣監(jiān)測;②進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時要嚴(yán)格無菌;③為患者修剪指甲，防止抓傷皮膚。

2.3 皮膚護(hù)理 剝脫性皮炎的皮膚護(hù)理是至關(guān)重要的治療手段。采取暴露法，選用氣墊床。

2.3.1 翻身 患者背部放置棉質(zhì)的中單，方便為患者翻身及保護(hù)皮膚。1～2小時翻身一次，翻身時避免拖、拉、扯，可由2～4位護(hù)士協(xié)助完成。翻身時操作者手拉中單一齊用力，盡量避免接觸患者皮膚破損處。該患者由于右側(cè)肢體乏力，背部皮膚破損面積大，滲液多，應(yīng)充分暴露背部，而手部皮膚相對比較完整。因此取右側(cè)臥位時，將患者右手上舉放于枕旁，右腿伸直，左手以棉墊包裹后用束帶輕輕綁在右側(cè)床欄上，用一棉質(zhì)尿布或中單墊于左手肘部和軀干之間，左腿屈曲。取左側(cè)臥位時方法同右側(cè)臥位，另將一枕頭折疊后墊于患者臀部，以便充分暴露背部皮膚。

2.3.2 皮膚的清潔與干燥 每日用溫開水及滴露溶液各半混合為患者清潔皮膚，清洗時用棉球蘸滴露稀釋液輕輕擦洗，動作輕柔。肛周及會陰部同樣用滴露稀釋液清洗，及時清理大便。將一暖爐置于距患者1～1.5米的距離旋轉(zhuǎn)照射。待皮膚干燥后皮疹處予紫草油和金因肽交替外涂，促進(jìn)皮膚的干燥與修復(fù)，效果較好，經(jīng)過一周左右的精心護(hù)理患者的皮膚滲液已明顯減少，部分結(jié)痂。后停用紫草油外涂，改用慶大霉素和金因肽交替外噴。水皰處用注射器抽吸有外涂紫草油。

2.4 局部護(hù)理

2.4.1 口腔黏膜護(hù)理 用口泰和2.5%碳酸氫鈉交替為患者做口腔護(hù)理，保持口腔清潔。因該患者呈嗜睡狀，反應(yīng)較差，不能按吩咐動作。口腔護(hù)理時將患者頭偏向一側(cè)，手持止血鉗夾住蘸有口泰或2.5%碳酸氫鈉溶液的棉球?yàn)榛颊咔逑纯谇唬蚧颊呖谇火つて茡p，清洗時棉球可適當(dāng)蘸多點(diǎn)溶液，一邊清洗一邊用負(fù)壓抽吸，避免清洗溶液進(jìn)入食道或氣道，負(fù)壓應(yīng)小于0.04 kpa。

2.4.2 眼睛護(hù)理 使用生理鹽水沖洗眼睛，2～3次/d，注意沖洗時動作要輕柔，并觀察角膜有無穿孔、結(jié)膜粘連等［2］。

2.5 飲食護(hù)理 因患者有大量的脫屑、滲出，導(dǎo)致蛋白質(zhì)消耗較大，因此為患者留置胃管，給予腸內(nèi)營養(yǎng)液能全力，注意勻速滴入，并密切觀察有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等不適，保持大便通暢。同時由于患者皮膚滲液多，丟失水分多，應(yīng)注意水分的補(bǔ)給。能全力是一種以整蛋白纖維型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，滴速為100～125 ml/h，且開始時滴速要慢。

2.6 其他 患者皮膚破損，體溫調(diào)節(jié)能力失調(diào)，注意保暖，保持適宜的室溫，出入該病室時注意隨手關(guān)門，監(jiān)測體溫，體溫低時采取保暖措施。密切觀察生命體征，監(jiān)測中心靜脈壓，準(zhǔn)確記錄出入量，保證出入量平衡，嚴(yán)格按要求使用各種藥物，嚴(yán)密觀察藥物副作用，如有異常立即通知醫(yī)生處理。

3 結(jié)果

轉(zhuǎn)入后第12天，患者因原發(fā)疾病腦出血死亡。全身皮膚滲液已明顯減少，部分皮膚已結(jié)痂，少許水皰。

4 討論

剝脫性皮炎是一種累及全身或幾乎全身的慢性紅斑鱗屑性皮膚疾病，致病因素大致有四種:藥物過敏、繼發(fā)于其他皮膚病、繼發(fā)于惡性腫瘤及原因不明，其中藥物過敏引起的剝脫性皮炎是藥疹中最嚴(yán)重的一種，嚴(yán)重?fù)p傷皮膚及黏膜，且全身癥狀明顯，患者常有發(fā)熱、肝腎功能不正常等表現(xiàn)。采取綜合皮膚、黏膜護(hù)理措施，防治感染，避免誘發(fā)因素等對減輕患者痛苦，穩(wěn)定患者情緒，促進(jìn)藥疹愈合，降低并發(fā)癥發(fā)生，降低死亡率起重要作用。該患者未發(fā)生繼發(fā)感染、消化道出血、DIC等并發(fā)癥。但剝脫性皮炎的及時發(fā)現(xiàn)及治療直接影響其療效及預(yù)后。希望廣大護(hù)理同行重視藥物的副作用，如發(fā)生藥物不良反應(yīng)，出現(xiàn)皮膚瘙癢、紅斑等及時通知醫(yī)生，予以處理，并觀察處理后的效果。同時也應(yīng)多向廣大患者宣傳如有疾病應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，切勿病急亂投醫(yī)或自行用藥，以免加重病情或延誤最佳救治時間，造成不可挽回的嚴(yán)重后果。

［1］ 陳洪澤.皮膚性病學(xué)，第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997，60-65.

［2］ 李應(yīng)專.剝脫性皮炎的觀察和護(hù)理.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，27(1):109-110.