王曉青

手術(shù)切除是直腸癌最重要的治療手段。但術(shù)后并發(fā)癥是影響患者術(shù)后康復(fù)的重要因素，其中吻合口出血是術(shù)后早期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可造成患者失血性休克甚至死亡。2006年1月至2011年1月我院收治的22例直腸癌前側(cè)切除術(shù)(Dixon’s術(shù))術(shù)后吻合口大出血的患者，現(xiàn)將護(hù)理對策報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共22例，其中男15例，女7例，年齡42～78歲，平均(52±9.3)歲;其中，6例合并高血壓病，4例合并有Ⅱ型糖尿病和高血壓病。所有的患者均經(jīng)手術(shù)中和手術(shù)后病理確診為癌，腫塊下緣距肛緣3～8 cm。手術(shù)方式均為直腸癌前側(cè)切除術(shù)。出血發(fā)生在術(shù)后2～22 h，出血量210 ～1450 ml。

1.2 方法 10例患者給予局部填塞止血、全身及局部應(yīng)用止血藥物、輸血等保守治療;4例給予輸血、止血藥物等措施后送內(nèi)鏡中心行經(jīng)內(nèi)窺鏡下電凝、止血夾止血;8例給予輸血、止血等措施后立即行手術(shù)治療。

2 結(jié)果

22例患者中，10例保守治療4例得以成功止血;另6例中5例經(jīng)肛門縫扎止血術(shù)后止血，1例行Hartmann術(shù)后出血停止。4例行經(jīng)內(nèi)窺鏡下止血患者3例成功止血;1例出血停止48 h后再次出血，行經(jīng)肛門縫扎止血術(shù)后無再出血。8例行經(jīng)肛門縫扎止血術(shù)患者成功止血。住院時(shí)間14～21 d，無其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 護(hù)理

3.1 密切觀察病情 患者出現(xiàn)可疑吻合口出血時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生，并密切監(jiān)測患者神智、生命體征、中心靜脈壓和尿量情況。根據(jù)中心靜脈壓、尿量和血氧飽和度調(diào)節(jié)輸液速度和氧氣流量。做好引流管的護(hù)理和觀察肛門(包括造瘺口)和腹壁切口排出液的情況。觀察并記錄引流管引流液的顏色、性質(zhì)和量，同時(shí)妥善固定引流管，防止堵塞、扭曲、受壓，定時(shí)擠壓或沖洗引流管，保持引流管引流通暢。對肛門排出液的觀察，在發(fā)現(xiàn)吻合口出血中起著非常重要的作用，肛門排出液的變化往往是其首要表現(xiàn)。當(dāng)患者自覺肛門有液體流出時(shí)，應(yīng)檢查患者肛門情況，如果流出液為暗紅色液體或血塊，量不多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并密切觀察;如果排出液為較大量鮮紅色液體，首先考慮吻合口出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并及時(shí)處理。對于腹部切口的觀察，著重在其壓痛、疼痛范圍以及排出液等情況。

3.2 加強(qiáng)心理護(hù)理，穩(wěn)定患者及家屬情緒 發(fā)生吻合口大出血時(shí)，大多數(shù)患者會出現(xiàn)驚慌、恐懼，而患者家屬也會顯得焦急、悲觀，這無意中加重了患者的恐懼心理。護(hù)士的態(tài)度非常重要，一定要鎮(zhèn)定自如，做到一邊緊急處理，一邊安慰患者，并適當(dāng)給予解釋，獲得患者及家屬良好的信任度以及心理支持，使患者精神放松，積極配合治療與護(hù)理。

3.3 快速擴(kuò)容，避免休克發(fā)生 一旦發(fā)生吻合口大出血，應(yīng)迅速建立靜脈通路，選用較粗、直血管快速補(bǔ)充血容量和保證靜脈給藥，快速正確有效地執(zhí)行醫(yī)囑，輸入人工代血漿、林格液、止血藥等。需嚴(yán)格掌握好輸液速度，做到先快后慢、先晶后膠，邊治療邊觀察，特別對煩躁不安的患者要固定好輸液肢體。

3.4 積極配合醫(yī)生止血 對醫(yī)生決定在床邊進(jìn)行止血的患者，護(hù)士應(yīng)快速為醫(yī)生準(zhǔn)備好止血器械以及材料，如肛門鏡、縫扎器、縫合針線、無菌器械、無菌敷料、無菌生理鹽水等。同時(shí)積極配合醫(yī)生止血。對準(zhǔn)備送手術(shù)室行再手術(shù)止血的患者，護(hù)士要積極做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，包括術(shù)中所需的藥物、材料和器械。

3.5 密切觀察止血效果 患者經(jīng)保守治療或再手術(shù)止血后，仍有可能再次發(fā)生出血，應(yīng)密切觀察引流管及肛門口，注意出血是否減少或停止，顏色是否轉(zhuǎn)淡，同時(shí)監(jiān)測患者生命體征、中心靜脈壓以及尿量情況。本組進(jìn)行內(nèi)鏡下止血和再手術(shù)止血的患者中，分別有1例再次出血，前期表現(xiàn)就是肛門引流管引出液變紅，量增多。

4 小結(jié)

直腸癌Dixon’s術(shù)后大出血的發(fā)生率為2% ～6%，治療和護(hù)理是兩個(gè)密不可分的工作。護(hù)士對直腸癌Dixon’s術(shù)后大出血的治療應(yīng)有一定的認(rèn)識，該病的治療可采取保守治療和手術(shù)治療兩種針對措施。前者包括靜脈應(yīng)用止血藥物、輸血、局部填塞止血、血管造影輔助局部注射血管加壓素、數(shù)字減影血管造影超選擇性動脈栓塞及經(jīng)內(nèi)窺鏡止血治療。再手術(shù)治療包括，經(jīng)肛門縫扎止血和手術(shù)重建吻合口。目前療效較為確切的是內(nèi)鏡下止血以及再手術(shù)止血，其中經(jīng)肛門縫扎止血方法簡便易行，患者容易接受，是直腸癌前側(cè)切除術(shù)后吻合大出血的首選治療方法。

［1］ 陳榮，羅湛濱，傅岳武，等.全直腸系膜切除術(shù)在直腸癌中的應(yīng)用.廣東醫(yī)學(xué)，2006，27(10):1534-1535.

［2］ 朱亞萍，吳海燕，肖麗顏，等.直腸癌經(jīng)腹前切除術(shù)后吻合口出血的護(hù)理.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2008，7(9):41-42.

［3］ 劉小野，陸愛國.腹腔鏡直腸前切除術(shù)后吻合口出血研究進(jìn)展.外科理論與實(shí)踐，2009，14(5):576-578.