鄭泉洲

(北華大學(xué)附屬醫(yī)院整形美容科,吉林吉林132011)

口腔頜面部外傷目前常發(fā)病于臨床上,現(xiàn)代社會各交通工具多樣且數(shù)目眾多,發(fā)展迅捷,使人們頜面部創(chuàng)傷骨折的發(fā)生幾率增大。頜面部復(fù)雜的三維結(jié)構(gòu)使得對其定量的測量和定性的描述都相當(dāng)困難,常用的方法如二維的橫斷CT及x線頭顱定位以、掃描都不能滿意的記錄和評價這一空間的復(fù)雜性。目前口腔醫(yī)學(xué)不僅僅是口腔臨床能力的提高,同時也要具備終身學(xué)習(xí)能力及良好職業(yè)素質(zhì),三者相結(jié)合[1]。因此教學(xué)實驗動手能力的培養(yǎng)十分重要。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院自2009年1月至2011年4月收治得重度頜面部外傷患者20例。男12例,女8例。年齡在16-62歲,平均年齡34.6歲。致傷原因:撞擊傷8例,墜落傷6例,交通事故傷4例、動物咬傷2例。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 頜面部外傷如果面對顱腦損傷、出血、休克需要緊急處理,血氣胸患者要先作胸腔閉式引流后再行氣管插管。應(yīng)用三維螺旋CT機診斷,患者取平臥位,從眶上緣至頦下緣選擇所需部位,從1-3 mm層厚進行掃描,三維重建軟件處理,按需選擇、旋轉(zhuǎn)、切割圖像,獲取重建后的影像資料。做好生命指征的監(jiān)控,監(jiān)控患者的血壓、脈博、瞳孔情況。待緊急情況過去,再對頜面部骨折拍照x光,確定骨折部位和程度,依此確立手術(shù)實施方案。

上頜骨折首先進行復(fù)位,再以單頜牙弓夾板或頜間牙弓夾板同時處以顱頜彈性繃帶配合治療,或予手術(shù)骨間內(nèi)固定。下頜骨折先進行復(fù)位,適情況進行手法復(fù)位或牽引復(fù)位,再以頜間固定及骨間內(nèi)固定為主。軟組織損傷進行一期清創(chuàng)縫合術(shù);若損傷涉及面積較大則行二期修復(fù)。顴弓、顴骨骨折一般首先進行盲探復(fù)位法,復(fù)位比較復(fù)雜,視情況進行第二磨牙前側(cè)進行或利用骨剝離器等工具進行復(fù)位,多以手術(shù)復(fù)位加鋼絲、鐵板等進行內(nèi)固定。

1.2.2 離體試驗方法 傷后12小時內(nèi)即對創(chuàng)口進行清創(chuàng),腐皮清除徹底,以碘伏消毒,將冷凍的輻照豬皮進行解凍軟化處理,然后打洞,覆蓋于需要的創(chuàng)面上,實驗時豬皮片與創(chuàng)面需緊密帖合,以至豬皮與創(chuàng)面之間不留間隙沒有褶皺,同時接口要有1-2 cm重疊,豬皮須超出創(chuàng)緣2-3 cm,然后以消毒紗布、棉墊等加壓,完成創(chuàng)面包扎,根據(jù)創(chuàng)面滲出情況更換外敷料,一般為2-5天更換一次,早期更換敷料時可見輻照豬皮干燥呈紅褐色,以后每隔3-4天更換外敷料1次,如病人能夠配合治療可使用創(chuàng)面暴露或半暴露療法。

1.2.3 教學(xué)方法 進行多媒體教學(xué),根據(jù)實際案例進行講解,剖析。學(xué)生首先掌握外傷處理技巧,使用繃帶包扎時,要達到不松脫及適當(dāng)壓力。治療時保持牙齒盡量保持在原位,恢復(fù)到原來位置。頜骨骨折的固定是手術(shù)成功的關(guān)鍵,學(xué)生需掌握①簡單頜間結(jié)扎法,②帶鉤牙弓夾板,③鈕扣栓絲法,④8字孔環(huán)結(jié)扎法,⑤單純牙弓夾板固定法,⑥連續(xù)多環(huán)結(jié)扎法等方法。掌握基本技能后臨床實習(xí)。

①基本訓(xùn)練 口腔科本科生的外科基本訓(xùn)練是掌握口腔技能的基本,但是相對于醫(yī)療系學(xué)生外科基本訓(xùn)練較少,而基本實驗技能又是掌握及熟練操作口腔頜面整形教學(xué)的必備前提。近年來研究也表明,在實際操作中,因為對手術(shù)步驟的不了解及不熟悉,只掌握理論的教學(xué)是不成熟的。

②教學(xué)實踐 首先讓學(xué)生以硅膠材料為練習(xí)載體,讓學(xué)生進行“切開、縫合、結(jié)扎、止血”,經(jīng)多次練習(xí),達到熟練程度之后,再用帶皮的豬肉練習(xí),因為豬皮更為貼近外科動物實驗。目前國際上手術(shù)學(xué)教學(xué)中,基本操作訓(xùn)練均已規(guī)范地采用離體標(biāo)本,且一名教師只帶5-6名學(xué)生,這樣學(xué)生可得到充分的訓(xùn)練和指導(dǎo),正確而熟練地掌握各項手術(shù)基本操作。

2 結(jié)果

20例患者中,上頜骨骨折3例、下頜骨骨折6例,鼻骨骨折4例,顴骨顴弓骨折1例,腮腺導(dǎo)管損傷3例,單純軟組織損傷2例,神經(jīng)損傷1例。本組治愈11例,咬合關(guān)系錯亂4例,面部不同程度畸型3例,死亡2例。死亡原因:均為忽略了顱腦損傷喪失了救治機會繼發(fā)腦疝致死。

3 討論

口腔頜面部在人體的面部處于十分重要的部位,由于位置突出,暴露在外極易受到各種外傷損傷,當(dāng)重度損傷時常常合并顱腦或其他臟器的受傷,常常情況危機,需要緊急搶救處理。據(jù)調(diào)查顯示,交通事故原因?qū)е碌念M骨損傷占到全部損傷的57-60%[2],而下頜骨位置突出,因此下頜骨損傷的發(fā)生率更高,一般臨床上統(tǒng)計下頜骨骨折的發(fā)生率較高,據(jù)文獻報道[3]高達 63%,本研究入選患者只有30%。下頜骨的生理結(jié)構(gòu)決定,在臨床上更多的是面臨著下頜骨的患者,因此對于復(fù)位的要求更高一些。因此對于各種原因?qū)е碌闹囟瓤谇活M面損傷患者,第一原則是對患者進行生命搶救,其次考慮口腔頜面部的特殊解剖特點,及時而正確的處理,盡量減少面部畸形和促進其功能的恢復(fù)?？谇活M面部骨折,特別是上下頜骨骨折,大多數(shù)是開放性的,顴骨骨折則多半是閉合性骨折在考慮患者生命安全的同時也要考慮到患者頜面部的功能及外形的恢復(fù)。由于口腔頜面部的特殊解剖特點,及時而正確的處理對于減少面部畸形和促進其功能的恢復(fù),具有重要意義[4]。

傳統(tǒng)常規(guī)進行的頜骨診斷是需要借助X線進行分析,但其對骨折的立體位置只能通過正側(cè)位片的結(jié)合觀察進行推斷,螺旋CT的容積掃描或稱螺旋掃描方式獲得是三維信息可得到立體圖像,較MPR更為直觀和易于理解,通過對圖像進行任意方向的旋轉(zhuǎn),從多種角度觀察區(qū)域的外表,可以了解骨折的旋轉(zhuǎn),移位及鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系,更適宜于對輕微骨折段旋轉(zhuǎn)的診斷。臨床常用于頜骨骨折后存在單側(cè)骨不對稱,單側(cè)的軟骨組織和骨不對稱,雙側(cè)或面中部缺損等。對單側(cè)缺損的修復(fù)可以用正常側(cè)為對照,而對雙側(cè)缺陷,必須由外科醫(yī)生根據(jù)年齡、性別、標(biāo)準(zhǔn)頭顱正位測量和美觀判斷來完成設(shè)計。三維的介入診斷可以保證種植體舒適美觀。

口腔頜面部損傷時常見損傷范圍較大,組織缺損嚴重,如果沒有經(jīng)過臨床適當(dāng)處理,易對患者面部形態(tài)、語言、咀嚼和吞咽等功能造成嚴重影響,同時面部畸形及一些功能的改變也會給患者造成嚴重的精神創(chuàng)傷,使患者生存質(zhì)量下降,給患者帶來一定的痛苦。對于嚴重的頜面部操作,豬皮產(chǎn)品作為暫時性皮膚替代物能夠為患者創(chuàng)面提供短時間的生理性創(chuàng)面封閉,可以減輕疼痛和加速皮膚附件形成的再生上皮過程[5]。輻照豬皮有生物膜屏閉細菌作用,同進具有良好粘附性及無免疫原性。輻照豬皮覆蓋創(chuàng)面后不但可以保護創(chuàng)面,阻止水、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)經(jīng)創(chuàng)面流失,而且能減輕創(chuàng)面水腫,保持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,促使上皮化和保護間生態(tài)組織作用。而其基質(zhì)膠原有組織細胞誘導(dǎo)再生作用,有促進組織和細胞重建、增生作用、粘附分化[6]。輻照豬皮的應(yīng)用可以使頜面創(chuàng)傷滲出減少,避免嚴重的創(chuàng)面炎癥腫脹,從而減少全身炎癥反應(yīng)綜合癥的發(fā)生的機率。應(yīng)用輻照豬皮包扎,避免了多次反復(fù)換藥所造成的人為創(chuàng)面損傷,延長了創(chuàng)面的時間。在進行輻照豬皮包扎時,創(chuàng)面注意清創(chuàng)消毒,固定可靠,皮片平整,防止豬皮松動、潮濕、受壓。若出現(xiàn)豬皮軟化壞死,創(chuàng)面周圍紅腫有炎癥,應(yīng)除去豬皮,常規(guī)換藥[7]。

實驗課教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生的動手能力是十分重要的,尤其是在頜面損傷修復(fù)中,主要存在的問題為因考試原因部分學(xué)生重視理論輕視操作,實驗課效果不高,以至于造成模型及工具損壞,操作傷害等問題。實驗課教學(xué),可以充實理論課的講授內(nèi)容,通過對臨床實踐,將理論與臨床聯(lián)系起來,為熟練掌握臨床的基本操作技能奠定基礎(chǔ)。

[1]王松靈,王邦康等.中國口腔醫(yī)學(xué)本科教育標(biāo)準(zhǔn)[J].中國口腔頜面外科雜志,2009,7(1):88.

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[4]陣崇喜.嚴重頜面外傷救治22例報道[J].臨床耳鼻雜志,2002,16(4):184.

[5]張 潔,牛星燾,李 東.封閉性敷料與凡士林油紗布對皮片供區(qū)創(chuàng)面愈合的比較研究[J].中華整形外科雜志,2000,16(6):351.

[6]彭毅志.大面積燒傷創(chuàng)面的新途徑[J].中華燒傷雜志,2003,19(6):321.

[7]溫裕慶.沈崇金.50例燒傷深Ⅱ度創(chuàng)面早期應(yīng)用輻照豬皮治療體會[J].福建醫(yī)藥雜志,2006,28:4.