王興國,宋維漢

(長春中醫(yī)藥大學病理科,吉林長春130021)

猝死是指24小時內(nèi)由于潛在的疾病或功能障礙引起的突然的死亡,可以是潛在的器質(zhì)性病變發(fā)展不可逆轉的結果,也可以是功能失調(diào)如心室顫動或心臟驟停,屬病理性死亡[1]。心臟傳導系統(tǒng)發(fā)育異常是導致心律失常,猝死的原因之一?，F(xiàn)將我們遇到的1例心臟傳導發(fā)育異常猝死尸檢病例報告如下,并對死因進行病理分析。

1 臨床資料

死者男性,21歲,2008年11月17日晚酒后與他人廝打,11月18日早4時被發(fā)現(xiàn)死在路邊。常規(guī)進行尸體解剖,并對各臟器進行病理學檢查分析。

1.1 尸檢 男性尸體,發(fā)育正常,全身皮膚見到多處擦傷。心臟重量為370 g;左心房肌壁厚0.4 cm,左心室肌壁厚1.5 cm,右心房肌壁厚0.2 cm,右心室肌壁厚0.4 cm。左,右心房基本正常。左心室心腔輕度擴張,右心室明顯擴張,肉柱和乳頭肌扁平,排列呈架橋狀,心內(nèi)膜和心瓣膜形態(tài)正常。二尖瓣周徑8.5 cm,三尖瓣周徑10 cm,肺動脈瓣周徑6.5 cm,主動脈瓣周徑5.5 cm。冠狀動脈主干及其分支未見明顯病變。右肺體積25 cm×16 cm×7.5 cm,質(zhì)地較軟,淡粉紅色。左肺體積30 cm×17 cm×7.5 cm;切面淡粉色。打開腹腔,見肝臟(25 cm×14 cm×13 cm),重1968 g。脾臟體積11 cm×6 cm×5 cm,重98 g,深褐色,切面暗紅色,白髓不明顯。腸系膜淋巴結無腫大。雙腎體積分別為11 cm×5.5 cm×5 cm和12 cm×6 cm×5 cm被膜光滑易剝離,外觀正常。胰腺體積10.5 cm×4 cm×3.5 cm 。打開顱腔,腦體積15.5 cm×14.5 cm×9.5 cm。右側小腦扁挑體疝Ⅱ度。

1.2 鏡檢心臟 心肌纖維排列基本正常,多數(shù)橫紋清楚;散在少數(shù)心肌細胞漿內(nèi)有少量境界清楚空泡,表明心肌細胞有脂肪變性,心外膜及心內(nèi)膜和瓣膜正常,心臟傳導系統(tǒng)的房室結可見結細胞普遍明顯水樣變性,結細胞漿內(nèi)有境界不清空泡,部分纖維溶解消失,甚至完全消失,僅細胞核存在。竇房結僅見細胞間水腫,房室束未見異常。肺胸膜正常,肺組織內(nèi)肺泡壁小靜脈和毛細血管擴張淤血;部分肺泡腔有較多水腫液。部分肺內(nèi)小支氣管呈收縮狀態(tài),管腔形態(tài)不規(guī)則呈梅花形。肝臟 ,小葉中央靜脈擴張淤血。匯管區(qū)結構正常,小葉間靜脈擴張淤血,結締組織有少量炎細胞浸潤。脾臟,被膜形態(tài)正常,白髓大小正常,生發(fā)中心存在,中央動脈基本正常;紅髓擴大,脾竇擴張淤血。腎臟 ,腎小球結構正常,球叢內(nèi)毛細血管擴張淤血;近曲小管上皮胞漿內(nèi)有粉染細顆粒,集合管上皮胞漿有境界不清空泡,上述均屬細胞水腫;腎間質(zhì)血管擴張,髓質(zhì)間質(zhì)水腫。腎盂組織和結構正常。喉 ,上皮表面粘附較多紅細胞;固有層局部組織明顯水腫,并散在淋巴細胞為主的炎細胞浸潤;粘膜下層和外膜組織血管擴張淤血和局部漏出性出血。氣管 ,粘膜假復層柱狀上皮部分脫落,上皮表面粘附多量紅細胞,固有層散在較多炎細胞浸潤,炎細胞種類較多淋巴細胞、單核細胞、漿細胞、肥大細胞和少量中性粒細胞。粘膜下層和外膜血管擴張淤血。腦 ,蛛網(wǎng)膜血管擴張淤血,血管周散在漏出性出血。腦實質(zhì)內(nèi)血管周圍空暈擴大,少數(shù)血管周圍有紅細胞漏出;少數(shù)神經(jīng)元和膠質(zhì)細胞周圍有空暈。神經(jīng)細胞和膠質(zhì)細胞未見明顯病變。

1.3 法醫(yī)毒物檢查 血中檢出酒精85 mg/100 ml。

1.4 病理診斷

1.4.1 猝死

1.4.2 急性肺淤血

1.4.3 腦水腫

1.4.4 心臟腫大(370g)。左心室肌壁厚1.5 cm,右心室明顯擴張。心傳導系統(tǒng)的房室結細胞明顯水樣變性,少數(shù)心肌脂肪變性。

1.5 死亡原因

1.5.1 根本死因 傳導系統(tǒng)房室結細胞變性。

1.5.2 直接死因 心源心猝死。

1.5.3 死亡誘因 廝打和飲酒超量。

2 討論

死者2008年11月17日晚酒后與他人發(fā)生廝打,11月18日早4時被發(fā)現(xiàn)死在路旁,通過對死者尸體檢查未見致死性外傷,血清中檢測到的酒精濃度為非中毒量,因此可以排除外傷和酒精中毒致死。通過顯微鏡下臟器組織學檢查發(fā)現(xiàn),急性肺淤血水腫,輕度腦水腫和小腦扁桃體疝二度,肝靜脈淤血,急性腎淤血,腎小管上皮細胞水腫,上述臟器組織病理學改變符合猝死時臟器病變。心臟腫大,左心室壁厚1.5 cm,右心室明顯擴張,心肌纖維肥大,心肌細胞脂肪變性,是由心臟長期泵血功能障礙所致。而心臟傳導系統(tǒng)的房室結細胞明顯水樣變性,證明死者患有心臟傳導系統(tǒng)疾病[2],且這種病變是由心臟傳導系統(tǒng)先天發(fā)育異常所致,不是后天心臟疾病波及所致,屬于發(fā)育異常。心臟傳導系統(tǒng)發(fā)育異常可導致心律失常,同時,心臟傳導系統(tǒng)病變作用繼發(fā)于心臟泵血功能障礙之上,加之廝打和飲酒加重病情,導致心源性猝死。綜合以上病理分析,本例猝死是由于心臟傳導系統(tǒng)的病變導致心源性猝死,因此死亡的根本原因是心臟傳導系統(tǒng)病變,心源性猝死是直接原因,廝打和飲酒是死亡誘因。

[1]金 波,劉 敏,易旭夫,等.202例猝死的法醫(yī)病理學分析[J].華西醫(yī)學,2006,21(2):251.

[2]宋一璇,姚青松,羅 斌,等.心臟傳導系統(tǒng)變異及發(fā)育異常(講座2)[J].中國法醫(yī)學雜志,2004,19(4):253.