董 輝,陳 武,陳 賀 ,劉 剛

(吉林市中心醫(yī)院消化內(nèi)科,吉林吉林市 132012）

隨著診斷技術(shù)的發(fā)展,惡性梗阻性黃疸臨床上亦不少見。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)在臨床應(yīng)用中具有直視、連續(xù)、動態(tài)、活檢等優(yōu)點,是診斷梗阻性黃疸的“金標(biāo)準(zhǔn)”。我們研究分析了2008年9月至2011年4月在我院經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)檢查的62例患者的臨床資料,分析內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)檢查與活檢及手術(shù)病理結(jié)果比較的符合率情況,現(xiàn)將分析結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇選擇2008年9月至2011年4月在我院住院治療的肝外膽道惡性梗阻性黃疸患者62例,所有患者均經(jīng)活檢及手術(shù)病理結(jié)果確診為肝外膽道惡性梗阻性黃疸。其中男39例,女23例,年齡45-75歲,平均59.8歲。大多數(shù)患者具有右上腹疼痛不適、乏力、納差等臨床癥狀,部分患者有惡心、嘔吐及發(fā)熱等癥狀,體檢所有患者均有皮膚鞏膜黃染;行腹部B超檢查所有患者均可見肝內(nèi)或肝內(nèi)外膽道有不同程度擴(kuò)張。嚴(yán)重的心肺及腎功能不全者、嚴(yán)重的膽道感染、急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作、對碘造影劑過敏者均除外。

1.2 檢查方法經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)使用電子十二指腸鏡、奧林巴斯造影導(dǎo)管,首先行麻醉,通常是靜脈全麻。麻醉成功后從口插入十二指腸鏡,鏡子一直到達(dá)十二指腸中段的位置(肝膽胰系統(tǒng)的總開口膽總管,開口于此部位的十二指腸）,至十二指腸降部,觀察乳頭形狀、大小及周圍黏膜。在此部位找到膽總管的開口,并從十二指腸鏡的頭端往膽總管的開口插入特制的各種導(dǎo)絲及工具(十二指腸鏡本身含有各種相關(guān)的工作通道,專門用于各種相關(guān)器械的操作）。通過這些工具,行選擇性膽管插管,在透視下注射30%膽影葡胺2-3 ml,在熒光屏上見到胰管或膽管顯影,可緩慢繼續(xù)注射造影劑至所需管道顯影,主胰管顯影約需4-5 ml,選擇性胰管顯影應(yīng)適當(dāng)掌握所用造影劑劑量及注藥的壓力,不可過多。膽管充盈只需10-20 ml,膽囊完全顯示需40-60 ml。如發(fā)現(xiàn)乳頭腫大、黏膜粗糙、增生、糜爛,則常規(guī)活檢。同時進(jìn)行相關(guān)的檢查治療。術(shù)后造影成功的患者常規(guī)應(yīng)用抗生素三天,以防感染。觀察有無發(fā)熱、腹痛、血像之變化。胰管造影者,術(shù)前、術(shù)后4-6小時及第二日晨各測血、尿淀粉酶,升高者每天復(fù)查至正常為止。

2 結(jié)果

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影:62例肝外膽道惡性梗阻性黃疸患者檢查陽性60例,占96.77%,本組2例定性診斷與活檢及手術(shù)病理結(jié)果不符。

3 討論

肝外惡性梗阻性黃疽是指因惡性腫瘤壓迫或侵及膽道系統(tǒng)的肝門部、膽總管中段,膽總管下段及壺腹部所致的肝外膽道梗阻之黃疸。能導(dǎo)致肝外惡性梗阻黃疽的惡性腫瘤很多,常見的有原發(fā)性胰頭癌、肝外膽管癌及壺腹部癌;少見的有膽囊癌和胃腸道轉(zhuǎn)移癌。30歲以下以肝細(xì)胞性黃疸為多見,而中年有右上腹絞痛或黃疸史者多見為CBD結(jié)石阻塞性黃疸或腫瘤阻塞性黃疸。阻塞性黃疸進(jìn)行性加重或有明顯波動著應(yīng)考慮到肝內(nèi)外梗阻;阻塞性黃疸尤其是惡性梗阻性黃疸多見皮膚搔癢,而肝細(xì)胞性則較少見。肝外阻塞性黃疸較深,體檢時可發(fā)現(xiàn)肝臟腫大。表現(xiàn)為黃疸吳進(jìn)行性加深,往往伴有皮膚搔癢、陶土色大便、上腹部飽脹不適、胃納差、嘔血或黑便、消瘦、體重減輕。一般很少發(fā)熱,尤其是高熱?？捎墟i骨上淋巴結(jié)腫大、皮膚鞏膜明顯黃染、可觸及腫大的膽囊。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影[1]是在內(nèi)鏡直視下經(jīng)十二指腸乳頭插管后再將照影劑注入,從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù),由于其有連續(xù)、直視等優(yōu)點,故目前公認(rèn)為該檢查是診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢查方法是將纖維十二指腸鏡插至十二指腸降部后,直視下先找到十二指腸大乳頭(下簡稱乳頭）,通過活檢管道將塑料導(dǎo)管插入至乳頭開口部,接著注入造影劑進(jìn)行X線攝片,從而顯示胰膽管。該檢查方法于1968年由mc-cunne氏首先進(jìn)行報導(dǎo),后再由大井等人逐漸使本法日趨完善,近十年來,由于器械的改進(jìn)及插管技術(shù)的不斷進(jìn)步,經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影成功率不斷提高,目前成功率已達(dá)90%左右,成為臨床上診斷胰腺和膽道疾病的重要檢查手段。我國于1973年進(jìn)行首例內(nèi)鏡胰膽管造影檢查,在廣大內(nèi)鏡醫(yī)務(wù)工作者30多年的不懈努力下,ERCP檢查的成功率從最初的84.0%提高到目前的96.1%,已逐步接近或趕上了國際先進(jìn)水平、在我國目前也已成為胰膽疾病的重要診斷方法之一。ERCP診斷梗阻性黃疸是一種既準(zhǔn)確又安全的方法,ERCP檢查的優(yōu)點在于能夠確診梗阻的性質(zhì)、部位和范圍,據(jù)統(tǒng)計,總膽管結(jié)石和腫瘤為梗阻性黃疸常見病因,50歲以上的患者中則腫瘤病因較常見,主要由膽管癌、壺腹周圍癌和胰腺癌引起,任旭[2]等對32例梗阻性黃疸患者ERCP診斷與B超和CT進(jìn)行對比分析研究表明,定性診斷率分別為90.6%,62.5%與56.3%,ERCP對梗阻性黃疸的病因診斷率明顯優(yōu)于B超和CT。

本組研究顯示,經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢查肝外膽道惡性梗阻性黃疸定性診斷與活檢及手術(shù)病理結(jié)果比較符合率為96.77%。由此研究可見,經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP）在臨床應(yīng)用中由于具有連續(xù)、直視、動態(tài)并能進(jìn)行活檢等優(yōu)點,對梗阻性黃疸的診斷具有重要價值,故對診斷梗阻性黃疸具有“金標(biāo)準(zhǔn)”之稱。同時在經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)檢查的基礎(chǔ)上,根據(jù)患者具體病情可以進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST）、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)(ENBD）、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)(ERBD）等介入性治療[3],該技術(shù)由于不用開刀、對患者創(chuàng)傷小,住院時間也大大縮短,在臨床檢查治療中深受患者歡迎,可在臨床中廣泛開展。

[1]孫振興,許國銘,李兆申,等.診斷性及治療性內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的應(yīng)用價值(附7238例分析）[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,1998,19:401.

[2]任 旭,王義錄,李洪松,等.逆行胰膽管造影對梗阻性黃疸的診斷價值[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,1996,13:17.

[3]胡 冰,周岱云,龔 彪,等.可膨式金屬膽道支架解除惡性膽管梗阻的中長期療效[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,1998,15:327.