梁文杰,馬國平,王志超,張 征,康亞帆

(1.河北醫(yī)科大學中西醫(yī)結合學院,河北石家莊050091;2.河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院;3.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院)

實驗診斷學是一門重要的從基礎醫(yī)學到臨床醫(yī)學的橋梁學科,具有涉及學科多、涉及臨床多、涉及數(shù)值多等教學特點[1]。實驗診斷是應用最廣、頻率最高的臨床檢查,臨床思維在實驗診斷中也最為活躍[2]。盡量接觸臨床成為教學主要原則之一,而臨床思維能力的培養(yǎng)成為教學的主要目的之一。在實驗診斷學教學中,臨床思維能力的培養(yǎng),對于本學科的教師的教、學生的學以及醫(yī)生的用均具有舉足輕重的作用。本文從實驗診斷學的教學特點出發(fā)就此問題進行初步探索。

1 臨床意義

透徹認識臨床意義的本質規(guī)律,是實驗診斷學涉及臨床多的教學要求,是有效鍛煉臨床思維能力的必由之路。臨床意義為實驗診斷學教學的中心內容,使學生們接觸盡多的臨床知識,以至于不久之后盡快的適應臨床,是教師的使命[2]。倘在教和學的過程中單純依據以下模式:“數(shù)值高了見于什么什么,數(shù)值低了見于如何如何”,則教和學均將失去意義。

1.1 臨床意義的全面性和重點性 在臨床意義中抓住主要矛盾是教學的關鍵。例如,血糖(glucose,Glu)升降決定于體內五大升糖激素胰高血糖素、糖皮質激素、腎上腺素、甲狀腺激素、生長激素與唯一的降糖的激素胰島素之間的內在矛盾的對抗力量的彼此消長。Glu↑見于糖尿病(胰島素↓)、甲狀腺功能亢進癥(甲狀腺激素↑)、巨人癥(生長激素↑)、嗜鉻細胞瘤(腎上腺素↑)、庫欣綜合癥(糖皮質激素↑)以及應激(糖皮質激素↑)等,在以上諸多疾病中,由于糖尿病是常見病多發(fā)病,是 Glu↑的最常見原因,而構成應重點掌握的主要矛盾,同時應重點研究和學習此主要矛盾的主要方面,即胰島素分泌不足的機制。

在抓住主要矛盾的同時,也不能忽視次要矛盾,命題“只要空腹血糖≥7.0 mmol/L,便可診斷糖尿病”顯然錯誤,因為糖尿病是 Glu↑的最常見原因,但不是唯一原因。在降糖激素正常的情況下,升糖激素過多同樣可致Glu↑。盡管庫欣綜合癥等較少見,但同樣不能忽視。故理解記憶臨床意義,要兼顧全面性和重點性。這也正是唯物辯證法關于兩點論與重點論的統(tǒng)一。

1.2 臨床意義的必然性與或然性 在臨床意義中,抓住疾病與檢查結果的或然或必然的因果關系,是教學的另一個關鍵。特異指標與非特異指標對于疾病的診斷價值有所不同。特異指標往往對于疾病的診斷具有必然性,即具有確診意義,但高度特異的指標較少,這有賴于檢查指標和疾病之間本質的因果關系。例如,乙型肝炎病毒表面抗原陽性則可確診該患者已被乙肝病毒感染,找到病原體本身或相應抗原往往對于感染性疾病具有確診意義。

而相對更多的非特異指標對于疾病的診斷具有或然性,即助診意義。例如,許多臨床醫(yī)生心中有這樣一個命題:細菌感染患者外周血中性粒細胞(neutrophil,N)↑。此命題是一個或然性命題,因為多數(shù)細菌感染可導致機體N反應性↑,但少數(shù)細菌感染人體,N并不↑,反使淋巴細胞↑。這是因為感染人體使N↑,只是胞外寄生菌的共性,而非所有細菌的共性。胞外寄生菌和胞內寄生菌各有自己的特殊性,胞外寄生菌使N↑,占多數(shù),是主要矛盾,而胞內寄生菌(結核桿菌等)使淋巴細胞↑,占少數(shù),是次要矛盾。因此只能說細菌感染很可能導致外周血N↑。又如,在免疫學診斷中,“原發(fā)性肝癌患者血清甲胎蛋白(AFP)↑”同樣是一個或然性命題。因為少數(shù)原發(fā)性肝癌患者由于個體的特殊性,AFP并不↑;同時一些非原發(fā)性肝癌的患者如肝硬化等由于有肝細胞的增殖也可出現(xiàn)AFP↑。諸如此類,不勝枚舉。在實驗診斷學中,或然性指標的輔助診斷價值占有重要地位。正確認識多數(shù)和少數(shù)、必然性和或然性的辯證關系,具體問題具體分析,對于鍛煉臨床思維能力具有重要意義。

2 實驗數(shù)據

正確認識實驗數(shù)據的本質意義,是實驗診斷學涉及數(shù)值多的教學要求,對于臨床思維能力的形成至關重要。由于實驗診斷學本身即是實驗室醫(yī)學,幾乎所有的實驗結果均可定量,使其成為涉及數(shù)值最多的醫(yī)學學科之一[1]。歸納起來,主要有參考值和診斷值等。

2.1 參考值的相對性 參考值僅可作為疾病診治的參考,而不能作為正?；虍惓５臉藴?因為落在參考值外的檢查結果并不一定異常,而落在參考值內者不一定正常。各檢查項目均有其參考值,即所謂“正常范圍”。醫(yī)學上常把絕大多數(shù)正常人的某指標范圍稱為該指標范圍的參考值范圍,“絕大多數(shù)”指90%、95%乃至99%,95%最常用[4]。即95%的正常人的某指標值落在此參考值范圍內,同時仍有5%的人在此范圍外。若將這5%的人視為異常,顯然將致誤診。故捕捉這5%的人群很重要。例如,白細胞計數(shù)的參考值范圍是4-10×109/L,但仍有5%的人群在此范圍之外,臨床發(fā)現(xiàn)有些人的其白細胞計數(shù)在3.5-4×109/L之間,但其身無任何疾病。另外,落在參考值內的檢查結果不一定正常。例如某患者未患病時白細胞計數(shù)常為4.5×109/L,在遭受細菌感染之后,升為9.5×109/L,雖其仍在參考值范圍內,但此時若定為正常,顯然又將誤診。因此測定值的動態(tài)變化往往潛藏著更重要的臨床信息。參考值決不是診斷標準,結合各種臨床資料綜合判斷方能作出正確診斷,既不誤診也不漏診,而這正是科學的臨床思維能力的一個重要體現(xiàn)。

2.2 診斷值的絕對性 在實驗診斷學眾多的數(shù)值中,具有診斷意義的臨界值,稱為診斷值,即醫(yī)學決定水平[5]。診斷值與參考值有本質區(qū)別,其絕對性體現(xiàn)著質量互變規(guī)律,即不斷的量變積累而成質變,診斷值即發(fā)生質變的值。猶如向杯中倒水,只要水過杯口界限,必將溢出。例如糖尿病的實驗診斷,空腹血糖值≥7.0 mmol/L可確診,7.0即是一個具有診斷意義的臨界值,與參考值不同,即使是6.9 mmol/L也不能診斷。又如,對于成年男性,血紅蛋白(hemoglobin,Hb)值下降到120 g/L以下,即發(fā)生質變,90-120 g/L的度診斷為輕度貧血,若Hb繼續(xù)量變至90 g/L以下,將再次發(fā)生質變,60-90 g/L的新的度則診斷為中度貧血,以此類推,這無疑也是質量互變規(guī)律的詮釋。由此可見,在實驗診斷學的研究內容中,生理狀態(tài)到病理狀態(tài)之間的關系以及病理狀態(tài)不同階段之間的關系實際上就是哲學中量變和質變的關系,理解這一關系,對于闡明疾病發(fā)生機制進而培養(yǎng)臨床思維能力大有裨益。

3 學科聯(lián)系

實現(xiàn)各學科內容的融會貫通是實驗診斷學涉及學科多的教學要求,是鍛煉臨床思維能力的有效途徑。其一是從基礎醫(yī)學到臨床醫(yī)學的縱向貫通,其二是各學科之間的橫向貫通。實驗診斷學教學是將各醫(yī)學學科知識整合于一處的極佳途徑。

3.1 學科的廣泛聯(lián)系性 毋庸置疑,實驗診斷學已成為集中高新精尖技術最多的一門獨立的學科走上歷史舞臺[6],但其橋梁學科的特性以及由此而致的涉及學科多、涉及臨床多等顯著特點,使其與眾多學科天然而成廣泛而密切的聯(lián)系。這表現(xiàn)在不僅涉及眾多基礎醫(yī)學學科(微生物學、免疫學等),而且涉及眾多臨床學科(如血液病學、肝病學等)。如此為學生們提供了將各學科內容融會貫通的極佳機會。

3.2 內容的本質聯(lián)系性 實驗診斷學各部分內容之間看似風馬牛不相及,但本質上相互聯(lián)系。因為人體本身即是一個相互聯(lián)系的整體。例如,血沉檢查本屬于血液病檢查范疇,但血沉↑的根本原因是血清免疫球蛋白(免疫學檢查范疇)和急性時相反應蛋白(生物化學檢查范疇)↑。另外,看似獨立存在的各檢查項目之間同樣存在著千絲萬縷的聯(lián)系。這同樣決定于人體各系統(tǒng)、各器官、各組織、各細胞乃至各分子的相互依存相互作用的普遍聯(lián)系。

臨床思維能力決定了一個醫(yī)生診療水平的高低,故而培養(yǎng)科學的臨床思維能力一直是實驗診斷學教學的主要目的之一,而實驗診斷學本身的特點亦促進科學的臨床思維能力的形成。盡管科學的臨床思維能力并非一蹴而就,而在教學過程中點點滴滴地滲透,積小流漸成江河,教和學的過程即臨床思維能力逐步形成的過程。透徹認識臨床意義的本質規(guī)律,正確認識實驗數(shù)據的本質意義,并逐步實現(xiàn)各學科內容的融會貫通,對于科學的臨床思維能力的鍛煉不可或缺,并為日后走入臨床打下良好的思想鋪墊。

[1]梁文杰,趙劍鋒,馬國平,等.淺議故事化案例教學法在實驗診斷教學中的實施[J].中國實驗診斷學,2008,12(12):1605.

[2]李 實,安治國,劉仲祥,等.臨床思維與實驗診斷[J].中國實驗診斷學,2007,11(3):285.

[3]梁文杰,馬國平,孫衛(wèi)鋒,等.中醫(yī)類專業(yè)實驗診斷學理論教學矛盾分析及解決方法探討[J].中醫(yī)教育,2009,12(5):56.

[4]孫振球.醫(yī)學統(tǒng)計學[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:28-29.

[5]陳文彬,潘祥林.診斷學[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:248.

[6]王鴻利.實驗診斷學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1.