羅振吉(廣西南寧市中醫(yī)院麻醉科 530001）

剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛多采用硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled epidural ana lgesia,PCEA)。但采用腰麻、全麻或硬膜外腔置管失敗,改為全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)的患者無法使用PCEA,而需采用靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)。舒芬太尼是一種強效擬嗎啡類鎮(zhèn)痛藥,鎮(zhèn)痛效價是芬太尼的5～10倍[1],安全范圍寬。本研究旨在比較不同劑量舒芬太尼復(fù)合曲馬多用于剖宮產(chǎn)術(shù)后PCIA的效果,探討舒芬太尼的適宜劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自愿接受試驗的腰麻下行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦75人,年齡 20～39歲,體質(zhì)量48～70 kg,美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(American society of anesthesiologists,ASA)Ⅰ或Ⅱ級,排除重要器官功能障礙及妊娠高血壓。將產(chǎn)婦分為A、B、C3組,每組25人。術(shù)前教會產(chǎn)婦使用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)。

1.2 麻醉與方法 產(chǎn)婦入室后開放靜脈通道,輸入乳酸鈉林格注射液,選擇 L2～L3間隙行腰-硬聯(lián)合穿刺,腰麻用藥為重比重布比卡因混合液[0.5%布比卡因2.0 m L(10 mg)、5%葡萄糖1.0m L],蛛網(wǎng)膜下腔注藥后拔除腰-硬聯(lián)合穿刺針,硬膜外腔不留置導(dǎo)管。手術(shù)縫合皮膚前經(jīng)靜脈接患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia,PCA)泵。各組配方為:A組舒芬太尼150μg;B組舒芬太尼150μg聯(lián)合曲馬多300 mg;C組舒芬太尼225μg聯(lián)合曲馬多300mg,分別加入生理鹽水,使各組總量均為150m L。3組給藥參數(shù)為:負荷量4 m L,背景劑量2 m L/h,PCA劑量0.5 m L,鎖定時間15m in。

1.3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn) 記錄術(shù)后 4、8、12、24、48 h的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分。疼痛采用VAS評定術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[2],VAS評分標(biāo)準(zhǔn):0分為無痛;10分為最痛;＜3分為效果優(yōu);≥3～5分為良好;≥5為差。鎮(zhèn)靜評分(sedation scale,SS)[2]采用W hite評分法:1分為清醒、警覺;2分為清醒,但瞌睡;3分為入睡,易喚醒;4分為入睡,加物理刺激方可喚醒;5分為入睡不能喚醒。產(chǎn)婦對鎮(zhèn)痛效果的問卷滿意度分為:滿意、基本滿意、不滿意。由于剖宮產(chǎn)術(shù)前已常規(guī)導(dǎo)尿,術(shù)后 13～24 h拔尿管,尿潴留指拔尿管后需要再次導(dǎo)尿病例。記錄血氧飽和度、血壓、心率、呼吸及是否發(fā)生不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理,計量資料用±s表示,采用t檢驗,計數(shù)資料用百分率表示,采用χ2檢驗,不同時間點組間比較采用重復(fù)測量資料的方差分析,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

3組產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。鎮(zhèn)痛VAS評分:組間兩兩比較,A組在各時間點的鎮(zhèn)痛效果均比B、C組差(P＜0.01),C組優(yōu)于 B組(P＜0.05),見表 1。鎮(zhèn)靜SS評分:組間兩兩比較,C組高于A組(P＜0.05),C組與B組無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05),見表2。術(shù)后適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜和充足的睡眠有利于身體恢復(fù)。產(chǎn)婦對鎮(zhèn)痛效果的問卷滿意度比較:A組滿意3例(12%)、B組 10例(40%)、C組 20例(80%),B、C組均優(yōu)于A組(P＜0.05),C組優(yōu)于B組(P＜0.01),見表 3。各組血氧飽和度、血壓、心率和呼吸正常,均未出現(xiàn)惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、尿潴留、泌乳減少及哺乳延遲等不良反應(yīng)。

表1 3組病人術(shù)后各時間點鎮(zhèn)痛VAS評分情況(±s,n=25)

表1 3組病人術(shù)后各時間點鎮(zhèn)痛VAS評分情況(±s,n=25)

組別 4 h 8 h 12 h 24 h 48 h A組 2.92±0.81 2.76±0.66 2.32±0.63 1.76±0.66 1.72±0.68 B組 2.20±0.58 2.08±0.70 1.72±0.61 1.44±0.65 1.28±0.79 C組 1.80±0.50 1.60±0.50 1.36±0.81 1.08±0.81 0.92±0.81

表2 3組病人術(shù)后各時間點鎮(zhèn)靜SS評分(±s,n=25)

表2 3組病人術(shù)后各時間點鎮(zhèn)靜SS評分(±s,n=25)

組別 4 h 8 h 12 h 24 h 48 h A組 2.12±0.60 2.08±0.57 2.04±0.61 1.84±0.55 1.60±0.50 B組 2.36±0.64 2.32±0.63 2.24±0.60 2.04±0.61 1.68±0.48 C組 2.60±0.58 2.44±0.51 2.32±0.63 2.20±0.71 1.84±0.55

表3 3組病人對鎮(zhèn)痛效果的問卷滿意度情況(n(%),n=25)

3 討 論

舒芬太尼是一種人工合成強效擬嗎啡類鎮(zhèn)痛藥,其脂溶性約為芬太尼的2倍,鎮(zhèn)痛效應(yīng)是芬太尼的5～10倍[1],諸多研究表明,舒芬太尼作用時效較長,血流動力學(xué)穩(wěn)定,應(yīng)激反應(yīng)小,對呼吸抑制輕,無組胺釋放等優(yōu)點[3-5],尤其在小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛、老年人麻醉、ICU及氣管插管等方面具有獨特優(yōu)勢[6-8]。曲馬多是一種人工合成的激動型非嗎啡類鎮(zhèn)痛藥,通過非選擇性激動μ、δ及κ阿片受體以及抑制神經(jīng)元突觸對去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取,影響痛覺傳遞而產(chǎn)生雙重鎮(zhèn)痛作用,其對循環(huán)和呼吸功能無明顯抑制,也不引起括約肌痙攣、縮瞳和組胺釋放作用,因此,一般很少引起尿潴留、皮膚瘙癢等副作用。目前提倡平衡鎮(zhèn)痛,理論上舒芬太尼聯(lián)合曲馬多有良好的鎮(zhèn)痛協(xié)同或疊加作用,且降低二者的用藥量和不良反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示150μg和225μg舒芬太尼復(fù)合曲馬多用于剖宮產(chǎn)術(shù)后PCIA的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單純使用舒芬太尼(P＜0.01),與上述理論相符,其中以225μg的舒芬太尼復(fù)合曲馬多(C組)的效果最佳(P＜0.05),與陳鵬等[10]、趙東輝等[11]研究的結(jié)果一致;而單純150μg舒芬太尼不宜用于剖宮產(chǎn)術(shù)后患者的PCIA(A組),這與王紅珠等[12]用于脊柱手術(shù)患者術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的研究結(jié)果一致。但有報道舒芬太尼150μg用于腹部手術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛效果好[5,13],方先海等[14]報道舒芬太尼按1.5μg/kg用于老年人術(shù)后PCIA也可取得良好的鎮(zhèn)痛效果,這可能與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮收縮及骨科手術(shù)術(shù)后疼痛較劇烈有關(guān),說明產(chǎn)科患者及脊柱手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥劑量應(yīng)偏大,老年人鎮(zhèn)痛藥劑量宜偏少。

本組均未聯(lián)合止吐劑,結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)舒芬太尼的相關(guān)不良反應(yīng),上述二者其術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生可能與以下因素有關(guān):(1)脊柱手術(shù)患者術(shù)后早期需限制下床活動,影響胃腸功能;(2)腹腔手術(shù)的操作性損傷直接影響胃腸功能的恢復(fù);(3)老年人自身的胃腸功能欠佳。另外,多數(shù)研究取芬太尼50μg作為負荷量,本研究取鎮(zhèn)痛混合液作為負荷量,操作更簡便,值得參考。

C組的鎮(zhèn)靜評分較A、B組略高,這與以下因素有關(guān):(1)產(chǎn)科手術(shù)與其它手術(shù)不同之處在于產(chǎn)婦由于術(shù)前長時間的宮縮性疼痛(待產(chǎn)階段),同時術(shù)后還有一段時間的子宮收縮痛,產(chǎn)婦常處于睡眠不足狀態(tài);(2)良好的鎮(zhèn)痛讓產(chǎn)婦感到舒適而入睡;(3)舒芬太尼的用量相對較大,其中前二者為主要原因。

綜上所述,150μg和225μg舒芬太尼復(fù)合曲馬多用于剖宮產(chǎn)術(shù)后患者PCIA均有良好的鎮(zhèn)痛效果,其中以225μg舒芬太尼復(fù)合曲馬多鎮(zhèn)痛效果最佳。舒芬太尼復(fù)合曲馬多能增強鎮(zhèn)痛效果,降低二者的用藥量,安全可靠。

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