鐘 華,姚國(guó)恩,蔣曉江,劉 娟,張遠(yuǎn)鳳,嚴(yán)家川,周紅杰

(1.重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 408400;2.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所神經(jīng)三科,重慶 400042）

動(dòng)脈夾層是由于動(dòng)脈內(nèi)膜破損,血液從血管內(nèi)皮破裂處流入血管內(nèi)膜-中層之間或血管中層-外膜之間所致的血管性病變。前者常見,可導(dǎo)致血管狹窄,后者導(dǎo)致夾層動(dòng)脈瘤[1]。顱外段椎動(dòng)脈夾層常發(fā)生在30～50歲的中、青年人群,是該年齡段后循環(huán)缺血的常見原因之一,臨床如不重視,極易造成誤診?，F(xiàn)將2008年1～11月大坪醫(yī)院神經(jīng)三科收治的曾在院外誤診的5例顱外段椎動(dòng)脈夾層報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月～11月大坪醫(yī)院神經(jīng)三科收治的曾在院外誤診的顱外段椎動(dòng)脈夾層患者5例,其中男3例,女2例;年齡45～67歲,平均 56.2歲。患高血壓 4例,糖尿病1例。院外診斷為枕神經(jīng)痛3例,突發(fā)性耳聾1例,梅尼埃病1例。

1.2 典型病例

1.2.1 病例1 女,50歲,因突發(fā)頭痛3 d入院。初為左側(cè)后枕部持續(xù)性脹痛,逐漸蔓延至全頭部,服藥無(wú)效,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次檢測(cè)血壓水平高,最高達(dá)200/100 mm H g,頭顱CT提示“雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔隙性腦梗死”,診斷為“血管性頭痛”,給予改善循環(huán)等治療無(wú)效,遂入大坪醫(yī)院治療。入院診斷為“枕神經(jīng)痛、高血壓病”,給予肌松、止痛、降壓治療,癥狀未見明顯改善。

1.2.2 病例2 男,69歲,因突發(fā)眩暈、右耳耳鳴 2 d,聽力喪失8 h入院。患者于入院前2 d開始出現(xiàn)視物旋轉(zhuǎn),右耳陣發(fā)性耳鳴,持續(xù)數(shù)小時(shí)緩解,入院當(dāng)日突然出現(xiàn)右耳聽力喪失,遂急診入院。既往有高血壓、高血脂、高尿酸血癥病史,左耳聽力減退10余年。入院時(shí)粗測(cè)雙耳聽力下降,右側(cè)明顯,腦干聽覺誘發(fā)電位提示右耳聽性腦干反應(yīng)異常,腦干段傳導(dǎo)正常;頭顱MRI提示雙側(cè)半卵圓中心、側(cè)腦室旁、丘腦區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死。入院后給予抗凝、改善微循環(huán)、高壓氧等治療,效果不佳。

1.2.3 病例3 男,68歲,因左側(cè)頭痛18年,加重2個(gè)月入院?；颊呓?8年來(lái)開始出現(xiàn)左側(cè)頭頂部、顳部及后枕部持續(xù)性脹痛,在院外間斷給予改善腦循環(huán)、止痛等治療,癥狀時(shí)輕時(shí)重。入院前2個(gè)月頭痛劇烈,為持續(xù)刀割樣疼痛,左側(cè)臥位壓迫頭部后癥狀稍減輕,行頭顱CT檢查未見異常,院外診斷為“枕神經(jīng)痛”,給予“鹽酸曲馬多、鹽酸哌替啶”等治療無(wú)效,遂入院治療。既往有糖尿病史10年,無(wú)高血壓、心臟病史。

1.3 檢查與治療方法 完善各項(xiàng)術(shù)前檢查與準(zhǔn)備后,行全腦數(shù)字減影血管造影術(shù)(digital subtraction angiography,DSA)。診斷為夾層動(dòng)脈瘤形成后,給予硫酸氯吡格雷片、阿司匹林腸溶片抗血小板治療5 d后,行椎動(dòng)脈支架置入血管成形術(shù)。

2 結(jié) 果

病例1與2提示右側(cè)椎動(dòng)脈V 2段夾層動(dòng)脈瘤形成(圖1A、B);病例3提示左側(cè)椎動(dòng)脈V2段夾層動(dòng)脈瘤形成(見1圖C)。5例患者均給予硫酸氯吡格雷片、阿司匹林腸溶片抗血小板治療5 d后,行椎動(dòng)脈支架置入血管成形術(shù)。術(shù)后患者頭痛癥狀消失,病例2右耳聽力明顯好轉(zhuǎn),眩暈消失,左耳無(wú)明顯變化,復(fù)查腦干聽覺誘發(fā)電位明顯改善。

圖1 椎動(dòng)脈術(shù)前DSA檢查結(jié)果

3 討 論

動(dòng)脈夾層是動(dòng)脈血管內(nèi)膜損害,其病因可能與梅毒性動(dòng)脈炎、動(dòng)脈硬化、血管壁退行性變、纖維肌肉發(fā)育不良、創(chuàng)傷及頸部手術(shù)操作有關(guān)。動(dòng)脈夾層引起的癥狀通常是與夾層造成的管腔狹窄和血凝塊形成有關(guān)。向血管內(nèi)膜生長(zhǎng)的椎動(dòng)脈夾層分離可導(dǎo)致管腔狹窄,產(chǎn)生腦缺血癥狀;而向外膜生長(zhǎng)的夾層分離可導(dǎo)致瘤樣擴(kuò)張,形成夾層動(dòng)脈瘤,嚴(yán)重時(shí)破裂引起出血。椎動(dòng)脈夾層好發(fā)于V 2段,原因?yàn)闄M突孔位置較為固定,在局部骨結(jié)構(gòu)和韌帶限制下容易受到機(jī)械損傷,產(chǎn)生內(nèi)膜撕裂。

椎動(dòng)脈夾層最常見的癥狀為一側(cè)頭痛或頸部疼痛,疼痛原因?yàn)閮?nèi)膜撕裂所致。另外,眩暈、行走不穩(wěn)、吞咽困難等后循環(huán)缺血、梗死癥狀也較為常見[1],嚴(yán)重者可致死亡,臨床易誤診為血管性頭痛、枕神經(jīng)痛及腦梗死等,給予相應(yīng)治療均無(wú)效,部分患者可無(wú)癥狀。

椎動(dòng)脈夾層診斷較為困難,臨床如不重視,極易造成誤診、漏診。目前磁共振血管成像是主要檢查方法之一,但檢出率低,假陽(yáng)性率高[2]。腦DSA是診斷椎動(dòng)脈夾層最準(zhǔn)確的方法,可以觀察夾層形態(tài),顯示小腦后下動(dòng)脈與夾層的關(guān)系。DSA顯示動(dòng)脈夾層特征性的表現(xiàn)為雙腔征,但極少見。而不規(guī)則的血管增粗與變細(xì)交替出現(xiàn)的“珠線征”是典型的夾層表現(xiàn),其擴(kuò)張部分實(shí)質(zhì)是動(dòng)脈外膜覆蓋的假性動(dòng)脈瘤,而內(nèi)彈力層和中膜的破壞以及外膜下血腫引起中膜增厚導(dǎo)致血管線樣狹窄。

未治療的后循環(huán)夾層動(dòng)脈極易造成腦梗死,出現(xiàn)延髓背外側(cè)綜合征表現(xiàn),嚴(yán)重者危及生命,而夾層動(dòng)脈瘤易破裂出血,死亡率高,應(yīng)予積極治療[3]。目前,動(dòng)脈夾層的治療以抗凝為主,但部分學(xué)者主張進(jìn)行積極的血管內(nèi)介入治療,如血管內(nèi)支架置入術(shù)(單純置入或聯(lián)合彈簧圈栓塞)[4-5]、單純微彈簧圈栓塞[3]、雙支架或帶膜支架[6]以及載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)[7]等。本組5例患者曾在院內(nèi)、外誤診,經(jīng)DSA確診為顱外段(V2段)椎動(dòng)脈夾層或夾層動(dòng)脈瘤,采用支架(普通球擴(kuò)支架或帶膜支架)置入處理,均取得滿意療效。

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