李 雪,陳金華,李 君,劉 麗

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所放射科,重慶 400042）

隨著人們生活水平的不斷提高,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì),嚴(yán)重威脅著人類的身體健康,冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography,CAG)是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn),使冠心病患者得到及早診斷;而經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous translum inal coronary intervention,PCI)則使冠心病患者得到早期治療,大大減輕了急性心肌梗死的發(fā)生率和病死率,目前PCI在臨床廣泛應(yīng)用,但其屬有創(chuàng)治療,有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能,并發(fā)癥包括心率失常、心動(dòng)過(guò)緩、急性左心室衰竭、急性冠狀動(dòng)脈閉塞、心包填塞等[1],如不及時(shí)處理,后果嚴(yán)重。國(guó)內(nèi)、外報(bào)道心室顫動(dòng)(室顫)的發(fā)生率為0.36%～0.90%[1-4],如不及時(shí)搶救可導(dǎo)致患者死亡。2010年1～6月初本科針對(duì)冠心病介入診斷和治療的風(fēng)險(xiǎn)性,制定了冠心病PCI中發(fā)生室顫的安全性管理措施,并定期組織醫(yī)生、技師、護(hù)士進(jìn)行模擬演練,現(xiàn)將安全性管理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1～8月行冠心病介入手術(shù)910例,其中男607例,女303例;平均年齡 65歲;CAG 601例,CAG聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous translum inal coronary angiop lasty,PTCA)6例,CAG、PTCA及支架植入術(shù)185例,CAG聯(lián)合支架植入術(shù)118例。術(shù)中發(fā)生室顫15例,搶救成功13例,死亡2例。

1.2 配備完善的介入搶救藥品、器材和監(jiān)護(hù)設(shè)備 檢查前配備急救藥品包括嗎啡、鹽酸替羅非班氯化鈉注射液、多巴胺、間羥胺、阿托品、硝酸甘油、腎上腺素、異丙腎上腺素、甘露醇、速尿、碳酸氫鈉、利多卡因及胺碘酮等。急救器材包括氧氣面罩、呼吸器、臨時(shí)起搏器、氣管插管用品、呼吸機(jī)、除顫儀、吸痰器、微量泵及冰帽等。針對(duì)介入防護(hù)問(wèn)題,配備雙屏監(jiān)護(hù)儀。

1.3 急救技術(shù)的培訓(xùn) 在技能培訓(xùn)中心進(jìn)行示范、操作,在麻醉科進(jìn)行實(shí)物操作,在介入中心進(jìn)行綜合性演練。主要包括呼吸器的使用、心肺復(fù)蘇、呼吸機(jī)及麻醉機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)和使用、氣管插管技術(shù)、微量泵特殊功能操作、除顫儀的使用等。

1.4 明確介入術(shù)中突發(fā)室顫的相關(guān)因素[5](1)操作因素:室顫多見(jiàn)于右冠狀動(dòng)脈[5-6],操作者手法不熟練、反復(fù)刺激、導(dǎo)管尖端插入過(guò)深、右冠狀動(dòng)脈嵌鈍、冠狀動(dòng)脈痙攣、竇房結(jié)及房室結(jié)動(dòng)脈的供血不足造成右冠狀動(dòng)脈缺血等均可導(dǎo)致室顫的發(fā)生;(2)右冠狀動(dòng)脈注入對(duì)比劑相對(duì)較多[6]:右冠狀動(dòng)脈分支及其血管床比左冠狀動(dòng)脈少而小,若較短時(shí)間內(nèi)注射多次對(duì)比劑,可造成右冠狀動(dòng)脈血流量明顯減少,從而可誘發(fā)室顫;(3)多支病變:冠狀動(dòng)脈造影和治療加重冠狀動(dòng)脈缺血,誘發(fā)室顫;(4)急性心肌梗死時(shí)心電生理極不穩(wěn)定,也是發(fā)生室顫的原因之一;(5)低溫:室顫與低溫關(guān)系密切,因寒冷抑制竇房結(jié)功能,并減慢心臟傳導(dǎo)和復(fù)極速度,直接干擾心電節(jié)律;(6)高效:高齡也是室顫的誘因。

1.5 掌握重點(diǎn)觀察要點(diǎn)

1.5.1 重點(diǎn)環(huán)節(jié)、對(duì)象、部位的觀察 介入中心的護(hù)士和技師應(yīng)明確冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中重點(diǎn)環(huán)節(jié)、對(duì)象、部位檢查時(shí),發(fā)生室顫的概率,提供預(yù)見(jiàn)性準(zhǔn)備及護(hù)理。重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括導(dǎo)管定位、造影、球囊擴(kuò)張、支架釋放時(shí)。重點(diǎn)對(duì)象包括高齡、心動(dòng)過(guò)緩、過(guò)敏體質(zhì)、糖尿病、高血壓、肝腎功能不好者。重點(diǎn)部位包括左冠狀動(dòng)脈主干、右冠狀動(dòng)脈等。

1.5.2 重點(diǎn)觀察內(nèi)容 冠心病介入治療時(shí)要認(rèn)真評(píng)估患者具體情況,技師重點(diǎn)觀察造影圖像,按醫(yī)生的要求快速提供參考圖像和其它的影像學(xué)資料,熟練調(diào)整檢查參數(shù)和模式,準(zhǔn)確測(cè)量病變血管的直徑,提供準(zhǔn)備的信息;同時(shí)嚴(yán)密觀察手術(shù)進(jìn)程,觀察導(dǎo)絲、導(dǎo)管、球囊及支架等操作情況,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提醒醫(yī)師,并提出合理的建議。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視,認(rèn)真聽(tīng)取患者的主訴(胸痛、胸悶及心悸等);嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)及各種參數(shù)的變化等,如心率、心律、血壓、心電圖及壓力曲線的變化等,雙屏監(jiān)護(hù)便于適時(shí)動(dòng)態(tài)觀察生命體征的變化,及時(shí)作好記錄;保持靜脈補(bǔ)液的通暢,觀察用藥后的效果。此外注意觀察患者的意識(shí)、表情、面色、尿量等。

1.6 術(shù)中突發(fā)室顫、呼吸與心跳驟停搶救流程的設(shè)計(jì) 針對(duì)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥設(shè)計(jì)搶救流程,制訂演練方案,從崗位結(jié)構(gòu)和人員配備進(jìn)行角色分工,定期組織介入中心的醫(yī)生、護(hù)士和技師定期進(jìn)行情景模擬演練[7],每2周1次,每組包括醫(yī)生2人、技師1人、護(hù)士2人,并設(shè)應(yīng)急護(hù)士和技師各1人。演練結(jié)束后進(jìn)行分析和總結(jié),找出存在問(wèn)題,不斷改進(jìn)和完善搶救流程。

1.6.1 醫(yī)生操作流程 (1)醫(yī)生1:術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)心臟驟停即停止操作,將導(dǎo)管迅速退出冠狀動(dòng)脈口至升主動(dòng)脈內(nèi),并檢測(cè)動(dòng)脈血壓?？焖賹z查床移至最方便實(shí)施搶救的位置,保護(hù)患者的安全,防止墜床,保護(hù)好造影管道。(2)醫(yī)生2:嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、表情、生命體征及心電圖情況,準(zhǔn)確下達(dá)醫(yī)囑,行胸外心臟擠壓和呼吸器加壓給氧,囑護(hù)士行電除顫,使用抗心律失常藥,建立多通道靜脈補(bǔ)液,予補(bǔ)液、升壓、預(yù)防酸中毒、脫水等治療。

1.6.2 護(hù)士操作流程 (1)護(hù)士1(配合護(hù)士):遵醫(yī)囑行電除顫,守候在患者身邊,負(fù)責(zé)靜脈通道的維護(hù);及時(shí)給藥,復(fù)述給藥劑量,嚴(yán)密觀察用藥效果;觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔、尿量,根據(jù)生命體征的變化調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度;負(fù)責(zé)標(biāo)本的采集。(2)護(hù)士2(巡回護(hù)士):迅速進(jìn)入手術(shù)間,建立多通道靜脈輸液,通道1輸注升壓藥,通道2為靜脈推注及靜脈泵入藥物通道,通道3輸注脫水劑,通道4輸注其它藥物,并作好用藥標(biāo)識(shí)。按醫(yī)囑準(zhǔn)確配制搶救用藥,交給護(hù)士1,注意保留安瓶、復(fù)述醫(yī)囑,作好搶救、用藥記錄。(3)應(yīng)急護(hù)士(或應(yīng)急技師):迅速進(jìn)入手術(shù)間,在麻醉師未到來(lái)前,去枕平臥,負(fù)責(zé)氣道的打開(kāi)、吸痰,給予有效的面罩加壓給氧或麻醉機(jī)面罩手動(dòng)給氧,作好插管前的準(zhǔn)備工作(準(zhǔn)備插管物品、呼吸機(jī)或麻醉機(jī)的連結(jié)等)。

1.6.3 技師操作流程 (1)主掃描技師:嚴(yán)密觀察圖像和監(jiān)護(hù)參數(shù)的變化,當(dāng)發(fā)現(xiàn)造影圖像異常時(shí),首先通知巡回和應(yīng)急護(hù)士,再通知麻醉科,協(xié)助補(bǔ)充需要急救物品,維護(hù)檢查設(shè)備,作好防護(hù)監(jiān)督;(2)應(yīng)急技師:協(xié)助應(yīng)急護(hù)士的工作。

2 結(jié) 果

2.1 醫(yī)、護(hù)、技急救水平明顯提高 介入中心醫(yī)、護(hù)、技急救意識(shí)、技能,配合能力,團(tuán)隊(duì)精神明顯提高,能夠快速應(yīng)對(duì)心肌梗死患者突發(fā)室顫的處理。掌握了除顫儀、呼吸機(jī)的使用,部分護(hù)士掌握了插管技術(shù),所有護(hù)士、技師掌握了插管前氣道打開(kāi)的正確方法、有效給氧和插管前準(zhǔn)備工作。插管時(shí)間(通知-路程-到位-準(zhǔn)備-插管)由演練前的 7.0～11.0 min縮短到4.0～7.0 m in,為搶救患者贏得了寶貴時(shí)間,13例搶救成功,死亡2例。

表1 演練前、后各種指標(biāo)的比較

2.2 護(hù)士、技師?？茦I(yè)務(wù)水平明顯提高 護(hù)士和技師掌握了冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中室顫發(fā)生的相關(guān)因素,能夠主動(dòng)加強(qiáng)重點(diǎn)部位、對(duì)象、環(huán)節(jié)、重點(diǎn)內(nèi)容的觀察,及時(shí)發(fā)現(xiàn)室顫先兆,作好應(yīng)急準(zhǔn)備。

2.3 搶救流程合理化、規(guī)范化、清晰化 經(jīng)過(guò)多次搶救演練,不斷總結(jié)和分析,并得到持續(xù)性改進(jìn),流程強(qiáng)調(diào)醫(yī)、護(hù)、技分工合作,有條不紊,避免重復(fù)性操作,為搶救患者贏得了寶貴時(shí)間。

2.4 搶救記錄及時(shí)、完善、準(zhǔn)確 搶救中對(duì)醫(yī)生的口頭醫(yī)囑反復(fù)核實(shí),對(duì)搶救時(shí)間、病情變化、用藥情況、搶救技術(shù)的應(yīng)用記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完善,為術(shù)后病歷的書(shū)寫(xiě)、治療、用藥、舉證提供了豐富的信息。

3 討 論

3.1 定期演練可提高介入中心護(hù)士、技師的急救能力 急救演練是針對(duì)心肌梗死介入治療中可能發(fā)生的危險(xiǎn)因素,提出了預(yù)見(jiàn)性的處理方法。為了使搶救技術(shù)高質(zhì)量地應(yīng)用于患者,需要在模擬演練中進(jìn)行反復(fù)培訓(xùn),規(guī)范搶救流程,掌握搶救技能,提高應(yīng)急處理能力。

3.2 專科業(yè)務(wù)知識(shí)的掌握程度是搶救成功的基礎(chǔ) 冠狀動(dòng)脈介入?？浦R(shí)較復(fù)雜,全面掌握有一定難度,通過(guò)查閱文獻(xiàn)、業(yè)務(wù)講課和病例分析,使護(hù)士、技師掌握室顫發(fā)生的相關(guān)因素,術(shù)前充分評(píng)估患者情況,在搶救過(guò)程中運(yùn)用專科理論嚴(yán)密觀察患者病情變化,快速判斷室顫發(fā)生的先兆,迅速組織實(shí)施搶救。

3.3 縮短搶救時(shí)間是保證搶救成功的關(guān)鍵 若患者呼吸、心跳驟停超過(guò)6 min,則會(huì)導(dǎo)致不可逆的腦死亡,因此,要爭(zhēng)取在6m in內(nèi)復(fù)蘇成功,保證搶救的有效性。在搶救演練中特別強(qiáng)調(diào)流程制訂的合理性,人員到位時(shí)間、分工、配合,急救技術(shù)的熟練程度,比如麻醉師未到達(dá)前,氣道是否打開(kāi)、給氧方式的有效性、插管前準(zhǔn)備工作是否完善、用藥及時(shí)性等至關(guān)重要。

3.4 技師在搶救中扮演著重要的角色 在以往的搶救經(jīng)歷中,技師只重視設(shè)備的操作,缺乏搶救意識(shí)和急救技能,當(dāng)患者突發(fā)病情變化時(shí)常常束手無(wú)策,通過(guò)安全管理制度的實(shí)施,將技師納入培訓(xùn)的重點(diǎn)對(duì)象,進(jìn)行角色分工,負(fù)責(zé)聯(lián)系麻醉科、通知機(jī)動(dòng)人員到位、急救物品的傳遞、呼吸機(jī)準(zhǔn)備、氣道的打開(kāi)、有效給氧、環(huán)境維護(hù)等配合工作。改善了搶救中人員不足的現(xiàn)象。

經(jīng)過(guò)半年多的研究,并在910例冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)中進(jìn)行實(shí)踐,不斷修訂,得到持續(xù)性改進(jìn)。目前已形成了完善的冠狀動(dòng)脈介入治療的安全性管理流程,并堅(jiān)持了長(zhǎng)期不懈的實(shí)戰(zhàn)演練,使安全制度細(xì)節(jié)化、規(guī)范化和流程化,體現(xiàn)了讓制度形成習(xí)慣、讓習(xí)慣成為自然一種管理理念,使術(shù)中室顫得到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早搶救,對(duì)提高冠狀動(dòng)脈介入治療中的安全性具有重要意義。

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