張 沛,江躍全

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心胸外科 400010）

原發(fā)性手汗癥是指支配手部汗腺的交感神經(jīng)興奮性異常升高,從而導(dǎo)致不受外界溫度影響的手部汗腺分泌亢進。此類患者常合并足汗、腋汗或頭汗異常增多。近年來,采用胸腔鏡下行胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療原發(fā)性手汗癥取得較好療效,成為一種有效、安全的微創(chuàng)手術(shù)并得以在國內(nèi)乃至全球廣泛推廣[1]。本院于2005年7月至2010年9月采用電視胸腔鏡行雙側(cè)T3胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)及雙側(cè)T2、T3胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥139例,現(xiàn)就該手術(shù)效果進行如下總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組原發(fā)性手汗癥患者共139例,其中,男71例,女68例,年齡18～54歲,平均28.31歲。患者主要癥狀為自幼出現(xiàn)不明原因的雙側(cè)手掌多汗,其中,伴足底多汗癥97例(69.78%),腋窩多汗 62例(44.60%),頭面部多汗 54例(38.85%)。術(shù)前均有完整的病史記錄及聯(lián)系方式。行胸片、甲狀腺功能及心電圖等相關(guān)輔助檢查,排除甲狀腺功能亢進癥、結(jié)核病等可引起多汗的其他病史。將患者按手術(shù)方式分為T3組及T2+T3組,T3組行雙側(cè)T3胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù),T2+T3組行雙側(cè) T2、T3胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用全麻下雙腔支氣管插管,術(shù)中監(jiān)測血壓、心率等生命體征及血氧飽和度,同時監(jiān)測術(shù)側(cè)手掌皮溫變化。患者取仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾,左(或右)肺行單肺通氣,萎陷右(或左)肺。于腋中線第Ⅳ肋間作一15 mm小切口,先后置入套筒及胸腔鏡鏡頭,探查胸腔內(nèi)無粘連與積液,觀察T3(或 T2、T3)交感神經(jīng)鏈位置,再于腋前線第Ⅲ肋間作一5 mm小切口,在胸腔鏡監(jiān)視下置入套筒及電凝鉤。在脊椎旁溝內(nèi),肋骨小頭前方準確定位胸 T3(或 T2、T3)交感神經(jīng)鏈,用電凝鉤切斷。術(shù)畢縫合腋前線第Ⅲ肋間小切口,于腋中線第Ⅳ肋間切口放入胸腔引流管,遠端接水封瓶,“8”字型縫好肌層切口,暫不打結(jié),囑麻醉師膨肺,持續(xù)排氣直至無氣泡排出時拔除胸腔引流管,同時打結(jié)關(guān)閉肌層切口。如排氣效果不佳,或術(shù)野滲血多,則留置胸腔閉式引流管。皮膚切口用可吸收線皮內(nèi)縫合。同樣方法行對側(cè)手術(shù)。如術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)粘連嚴重,則中轉(zhuǎn)手術(shù),改為小切口進胸分離粘連后再進行手術(shù)。

1.3 隨訪方法及內(nèi)容 本組病例采用門診、電話和信件隨訪。主要調(diào)查內(nèi)容:術(shù)后手汗有無復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)時間及程度;術(shù)后是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性多汗及出現(xiàn)部位;術(shù)后頭汗、腳汗及腋汗緩解情況;有無其它并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SAS9.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行相關(guān)統(tǒng)計學(xué)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 139例患者均在電視胸腔鏡下切斷雙側(cè)T3或T2、T3交感神經(jīng)鏈,3例中轉(zhuǎn)手術(shù),5例患者留置單側(cè)胸腔閉式引流管,手術(shù)時間最短20m in,最長 55 m in,平均34 m in。所有患者術(shù)后手掌多汗癥狀均立即消失,雙手干爽、溫暖。所有留置引流管患者均于術(shù)后1～2 d拔除引流管,住院期間全組患者無手術(shù)死亡和切口感染,無霍納綜合征、血胸及氣胸等并發(fā)癥發(fā)生。絕大多數(shù)患者術(shù)后第2天出院,平均住院時間2.8 d。

表1 術(shù)后轉(zhuǎn)移性多汗發(fā)生率與手術(shù)方式的關(guān)系[n(%)]

2.2 術(shù)后隨訪人數(shù)及并發(fā)癥 隨訪139例患者,回信62例,電話隨訪72例,門診隨訪3例,失訪 2例,隨訪率為 98.56%(137/139)。其中行雙側(cè)T3胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)患者84例,雙側(cè)T2、T3胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)患者53例。全組患者術(shù)后無復(fù)發(fā),未發(fā)生血胸、氣胸及霍納綜合征等并發(fā)癥,少數(shù)患者述術(shù)后胸部隱痛,持續(xù)時間一般未超過2周。

2.3 術(shù)后頭汗、足汗及腋汗緩解率與手術(shù)方式的關(guān)系 足汗緩解率為84.54%(82/97),腋汗緩解率為 83.87%(52/62),頭汗緩解率為68.52%(37/54)。行雙側(cè)T3胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)(T3組)患者足汗緩解率為87.93%(51/58),腋汗緩解率為84.21%(32/38),頭汗緩解率為 50.00%(15/30);雙側(cè) T2、T3胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)(T2+T3組)患者足汗緩解率為79.49%(31/39),腋汗緩解率為83.33%(20/24),頭汗癥狀緩解率為91.67%(22/24)。T3組與 T2+T3組比較,術(shù)后足汗與腋汗緩解率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),術(shù)后頭汗緩解具有顯著差異(P＜0.05)。

2.4 術(shù)后轉(zhuǎn)移性多汗發(fā)生率與手術(shù)方式的關(guān)系 術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性多汗患者共計21例,發(fā)生率15.33%(21/137)。其中頭部發(fā)生率為1.46%(2/137);胸背部發(fā)生率為3.65%(5/137);腹部發(fā)生率為2.19%(3/137);腰部發(fā)生率為4.38%(6/137);臀部發(fā)生率為2.92%(4/137);大腿發(fā)生率為0.73%(1/137)。行雙側(cè)T3胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)患者頭部2例,發(fā)生率2.38%(2/84);胸背部發(fā)生率為3.57%(3/84);腹部發(fā)生率為 1.19%(1/84);腰部發(fā)生率為2.38%(2/84);臀部及大腿發(fā)生率均為0(0/84)。雙側(cè)T2、T3胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)患者頭部發(fā)生率0(0/53);胸背部發(fā)生率為3.77%(2/53);腹部發(fā)生率為3.77%(2/53);腰部發(fā)生率為7.55%(4/53);臀部發(fā)生率為7.55%(4/53);大腿發(fā)生率為1.89%(1/53)。T3組與 T2、T3比較,除術(shù)后臀部轉(zhuǎn)移性多汗的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義外(P＜0.05),其余術(shù)后轉(zhuǎn)移性多汗發(fā)生率在兩組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

3 討 論

正常汗液分泌的神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞位于下丘腦,經(jīng)過腦干和脊束,在不同水平終止于側(cè)角,通過交感神經(jīng)節(jié)后纖維調(diào)控人體汗腺的分泌。節(jié)后纖維釋放的神經(jīng)遞質(zhì)主要為乙酰膽堿及少量兒茶酚胺[2]。支配手部汗腺的胸交感神經(jīng)中樞位于第2～6脊髓節(jié)段,其節(jié)前纖維主要在T2、T3交感神經(jīng)節(jié)換元后發(fā)出節(jié)后纖維支配手部汗腺,約10%的節(jié)前纖維自T1發(fā)出分支支配手部;另有少數(shù)人自T2、T3直接通過kunTz束抵達上肢,腋部由T4、T5支配[3-7]。原發(fā)性手汗癥主要是由于胸交感神經(jīng)功能異?？哼M引起,胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥的機制主要是通過切斷或切除胸交感神經(jīng)鏈,阻斷其發(fā)出的節(jié)后纖維隨神經(jīng)分布到上肢支配的皮膚汗腺,從而達到治療雙手多汗的目的[8-12]。

本組患者采用雙側(cè)T3胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)或雙側(cè)T2、T3胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)。所有患者術(shù)后雙手多汗癥狀緩解,隨訪均未見復(fù)發(fā),療效達100%。研究表明這兩種術(shù)式均可安全、有效地治療手汗癥。而切斷T3胸交感神經(jīng)鏈更是具有以下優(yōu)點:(1)該手術(shù)可以達到治療手汗癥的目的,本隨訪結(jié)果表明,手術(shù)成功率及遠期療效均為100%,無遠期復(fù)發(fā)病例;(2)手術(shù)切除范圍相對較小,安全性更加可靠,誤傷鄰近血管等組織概率更低;(3)手術(shù)切除區(qū)域遠離T1交感神經(jīng)鏈,降低因熱傳導(dǎo)所致的術(shù)后霍納綜合征的發(fā)生率;(4)手術(shù)操作步驟有所減少,使部分患者在術(shù)中術(shù)側(cè)肺萎陷不理想情況下,也能快速完成手術(shù)。

轉(zhuǎn)移性多汗是指患者術(shù)后手汗解除,身體其它部位(如腰背部、大腿及胸部等)出汗比原來增多的情況[13]。它是胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥的常見并發(fā)癥,其發(fā)生機制尚不明了[14-17]。本研究采用 T3胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)式及 T2、T3胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù),術(shù)后轉(zhuǎn)移性多汗發(fā)生率為15.33%。其中T3胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)后轉(zhuǎn)移性多汗發(fā)生率為9.52%,T2、T3胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)后轉(zhuǎn)移性多汗發(fā)生率為24.53%。其中,臀部轉(zhuǎn)移性多汗較T3胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)發(fā)生率明顯增加,而頭部、胸背部、腹部、腰部及大腿等部位的轉(zhuǎn)移性多汗發(fā)生率無明顯區(qū)別,結(jié)果表明手術(shù)部位與術(shù)后轉(zhuǎn)移性多汗的發(fā)生具有明顯相關(guān)性。術(shù)中切斷T2、T3胸交感神經(jīng)鏈,術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移性多汗的概率有所增大,而T3胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)式,術(shù)后手汗緩解效果肯定,轉(zhuǎn)移性多汗發(fā)生率相對較低。但T3胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)式的頭汗緩解率不及T2、T3胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)式。

綜上所述,胸腔鏡下T3胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)有效、安全、可靠,足汗及腋汗緩解明顯,術(shù)后轉(zhuǎn)移性多汗發(fā)生率相對較低,能有效提高患者術(shù)后生活質(zhì)量,是治療手汗癥的首選治療方法。

[1] 賈克剛,叢偉,拉爾布,等.胸腔鏡下交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療原發(fā)性手汗癥療效觀察[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2010,7(5):70-72.

[2] 劉勝中,王雪海,薛洋,等.胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥的臨床應(yīng)用[J].四川醫(yī)學(xué),2010,31(7):889-890.

[3] 李玉華,朱彥君,伍青,等.胸腔鏡下T3交感神經(jīng)鏈及其側(cè)支切斷治療手汗癥[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2010,23(6):496-498.

[4] 許勝水,段明科,吳藝根,等.二孔法胸腔鏡下 T3胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥(附52例報告)[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2010,13(6):499-500.

[5] 劉書友.胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切除術(shù)在治療手汗癥中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)療,2010,29(16):112.

[6] 明君,李小明.電視胸腔鏡治療原發(fā)性手汗癥的臨床體會[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,31(8):1221-1222.

[7] 鄭民,杜振宗,宋劍非,等.胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥32例[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2009,26(6):952-983.

[8] 滕志華,詹曉洪,樓國梁.胸腔鏡交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥[J].浙江創(chuàng)傷外科,2009,14(6):570-571.

[9] Tejedor A,Ang lada M T,Pons M,et al.Outpatient or short-stay videothoracoscopy-assisted thoracic sym pathectomy:anesthesia in 445 cases[J].Rev Esp Anestesiol Reanim,2010,57(9):553-558.

[10]Jeong JY,Park H J.Sym pathicotomy under local anesthesia:a simp le w ay to treat primary hyperhidrosis[J].Ann Thorac Surg,2010,90(5):1730-1731.

[11]Yanagihara TK,Ibrahim iye A,Harris C,etal.Analysis o f clamping versus cutting of T3 sympathetic nerve for severe palmar hyperhidrosis[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2010,140(5):984-989.

[12]W olosker N,Yazbek G,de Campos JR,et al.Quality of life before surgery is a p redictive factor for satisfaction among patients undergoing sym pathectomy to treat hyperhid rosis[J].JVasc Surg,2010,51(5):1190-1194.

[13]Angouras DC,Dosios TJ,Dim itriou CA,et al.Surgical Thoracic Sympathectomy Induces Structural and Biomechanical Remodeling o f the Thoracic Aorta in a Porcine M odel[J].JSurg Res,2010 Sep 17.

[14]Vorkamp T,Foo FJ,Khan S,et al.H yperhidrosis:evolving concepts and a comp rehensive review[J].Surgeon,2010,8(5):287-292.

[15]Kauffman P,W olosker N,de Cam pos JR,et al.Azygos lobe:a difficu lty in video-assisted thoracic sympathectomy[J].Ann Thorac Surg,2010,89(6):e57-59.

[16]Rieger R,Loureiro Mde P,Pedevilla S,et al.Endoscopic lumbar sympathectomy fo llowing thoracic sympathectomy in patientswith palmop lantar hyperhid rosis[J].W orld JSurg,2011,35(1):49-53.

[17]de Campos JR,W olosker N,Yazbek G,et al.Comparison o f pain severity fo llow ing video-assisted thoracoscopic sym pathectomy:electric versus harmonic scalpels[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2010,10(6):919-922.