王劍華,周庭永,呂發(fā)金,張本斯,王 勇,張 慧,許 偉

(1.大理學(xué)院解剖學(xué)教研室,云南大理 671000;2.重慶醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)教研室 400016;3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科 400016）

直接性肝內(nèi)門腔分流術(shù)(direct intrahepatic portacaval shunt,DIPS)是在肝后下腔靜脈與門靜脈之間建立肝內(nèi)分流,將部分門靜脈血液直接分流入粗大的下腔靜脈。它擴(kuò)大了介入性門腔分流的適應(yīng)證,可使部分難以進(jìn)行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)(transjugu lar intrahepatic portosystem ic shunt,TIPS)的患者也能接受介入性門腔分流[1-2],并成為介入性門腔分流的新熱點(diǎn)[3-4]。而如何進(jìn)一步提高DIPS穿刺準(zhǔn)確性,減少肝內(nèi)膽管損傷將成為今后的研究方向[5]?，F(xiàn)利用64層容積CT(64-slice vo lume CT,64-VCT)對(duì) DIPS術(shù)中穿刺定位進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇因各種原因在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科行上腹部64-VCT掃描檢查的60例患者,其中男26例,女34例;年齡 81～21歲。將其分為非肝病組(n=43,非肝病患者)與肝硬化組(n=17,肝硬化患者)。非肝病組納入標(biāo)準(zhǔn):無(wú)嚴(yán)重心、肝、肺疾病,肝功能正常,肝臟單發(fā)小囊腫直徑不超過(guò)2 cm,腎功能正常,能持續(xù)屏氣6～8 s,并能反復(fù)屏氣;精神無(wú)異常。肝硬化組納入標(biāo)準(zhǔn):無(wú)嚴(yán)重心、肺疾病,腎功能尚可,無(wú)其它嚴(yán)重內(nèi)科疾病;臨床確診為肝硬化或肝臟平掃具有肝硬化影像學(xué)表現(xiàn),而肝臟無(wú)囊腫等占位性病變;臨床資料完整,能進(jìn)行肝功能Child-Pugh分級(jí)。上述患者均碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性,上腹部無(wú)外傷或手術(shù)史,簽署增強(qiáng)掃描知情同意書。

1.2 檢查設(shè)備及材料 采用美國(guó)GE公司64-VCT掃描儀(Light Speed VCT),日本Nemoto雙筒CT專用高壓注射器進(jìn)行檢查操作,并將所得數(shù)據(jù)在GE ADW 4.2工作站進(jìn)行圖像處理。用高壓注射器經(jīng)右肘正中靜脈注射對(duì)比劑碘普羅胺注射液(370 mg/m L),注射總量為 90～100 m L,注射速率為 3～4 m L/s。

1.3 CT平掃及增強(qiáng)掃描參數(shù) 全視野軸位螺旋式掃描,旋轉(zhuǎn)速度為每轉(zhuǎn)0.5 s,Pitch值為0.984,X線管每旋轉(zhuǎn)1周沿Z軸方向覆蓋范圍為 40 mm,電壓120 kV,電流 300～350 m A,實(shí)時(shí)顯示的軸位圖像重建層厚和層間距均為5mm。掃描圖像矩陣為512×512。所有被檢查者均使用智能追蹤技術(shù)(Smart Prep)啟動(dòng)肝動(dòng)脈期(hepatic arterial phase,HAP)掃描。肝門靜脈和肝靜脈期掃描間隔時(shí)間為35～40 s。

1.4 測(cè)量表示方法 (1)以肝后下腔靜脈上、下邊界為基準(zhǔn),通過(guò)上、下等分線將其3等分;(2)連接2條等分線與肝后下腔靜脈前壁交匯處到門靜脈左、右支1、2 cm間的模擬穿刺途徑;(3)分別測(cè)量模擬穿刺途徑與肝后下腔靜脈間的順行角度(經(jīng)股靜脈穿刺途徑)與逆行角度(經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺途徑);(4)分別測(cè)量模擬穿刺途徑與門靜脈左、右支間的角度;(5)分別測(cè)量肝后下腔靜脈上、下等分線穿刺點(diǎn)的入口角度,門靜脈穿刺點(diǎn)的出口角度。

表1 非肝病組與肝硬化組模擬穿刺途徑的入口順、逆行角度(±s,度)

表1 非肝病組與肝硬化組模擬穿刺途徑的入口順、逆行角度(±s,度)

*:P＜0.05,與肝后下腔靜脈上等分線相應(yīng)途徑角度比較;#:P＜0.05,與非肝病組比較。

門靜脈左支組別門靜脈右支1 cm順行 1 cm逆行 2 cm順行 2 cm逆行1 cm順行 1 cm逆行 2 cm順行 2 cm逆行非肝病組肝后下腔靜脈上等分線 43.18±17.27 125.38±27.50 56.61±26.36 116.73±27.65 42.79±24.64 122.99±40.17 44.59±13.57 130.52±18.40肝后下腔靜脈下等分線 91.27±29.12*79.30±26.74*104.81±31.65*104.21±31.65* 77.74±26.30*95.66±30.81*80.31±22.44*90.63±24.45*肝硬化組肝后下腔靜脈上等分線 54.36±17.50#116.77±17.74 65.90±26.36 108.40±22.62 50.86±13.91 133.50±16.49 56.51±15.68#124.31±24.45肝后下腔靜脈下等分線 92.65±21.20*79.35±23.63*94.64±24.14*94.64±24.14* 86.10±13.70*88.34±14.89*85.46±13.89*90.88±18.56*

表2 非肝病組與肝硬化組模擬穿刺途徑出口角度(±s,度)

表2 非肝病組與肝硬化組模擬穿刺途徑出口角度(±s,度)

*:P＜0.05,與相應(yīng)門靜脈左、右支2 cm比較;#:P＜0.01,與相應(yīng)肝后下腔靜脈上等分線比較。

門靜脈左支組別門靜脈右支1 cm 2 cm 1 cm 2 cm非肝病組肝后下腔靜脈上等分線 112.41±32.49* 92.34±34.53 65.35±24.61* 52.62±18.05肝后下腔靜脈下等分線 61.12±29.56*# 42.51±33.35# 29.40±16.37# 28.43±24.39#肝硬化組肝后下腔靜脈上等分線 96.40±25.93* 76.21±37.27 65.34±32.05* 52.55±26.58肝后下腔靜脈下等分線 54.20±37.94*# 44.83±33.35# 34.38±36.96*# 21.19±13.01#

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,所有計(jì)量資料用±s表示,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 非肝病組與肝硬化組模擬穿刺途徑的入口順行角度 非肝病組或肝硬化組門靜脈支左、右支1、2 cm處與肝后下腔靜脈的模擬穿刺途徑,下等分線入口順行角度均大于上等分線相應(yīng)途徑角度(P＜0.05)。獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)結(jié)果顯示肝硬化組,門靜脈左支1 cm和右支2 cm處與上等分線間模擬途徑入口順行角度和非肝病組相應(yīng)途徑比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見表 1。

2.2 非肝病組與肝硬化組模擬穿刺途徑入口逆行角度 非肝病組或肝硬化組,門靜脈左、右支靜脈1、2 cm處與肝后下腔靜脈上等分線的模擬穿刺途徑入口逆行角度大于下等分線相應(yīng)途徑角度(P＜0.05),見表1。

2.3 非肝病組與肝硬化組模擬穿刺途徑出口角度 從表2可知非肝病組與肝硬化組患者門靜脈左、右支1 cm處與肝后下腔靜脈上、下等分線間的模擬穿刺途徑出口角度大于門靜脈左、右支2 cm間相應(yīng)途徑角度(P＜0.05),且門靜脈左、右支1、2 cm與上等分線間模擬穿刺途徑出口角度均大于其與下等分線相應(yīng)途徑的出口角度(P＜0.05)。

3 討 論

64-VCT與傳統(tǒng)CT、一般容積CT相比具有掃描速度快、層面極薄及各向同性等功能特點(diǎn),能夠獲取高質(zhì)量圖像[6]。64-VCT的應(yīng)用有助于改善傳統(tǒng)肝血管的解剖學(xué)資料主要來(lái)自尸體標(biāo)本,所獲得的管道數(shù)據(jù)與活體肝臟管道存在差異的局面[7],采用64-VCT技術(shù)還能提供功能活體狀態(tài)下的DIPS穿刺相關(guān)解剖學(xué)數(shù)據(jù)。

DIPS的最佳穿刺點(diǎn)在肝后下腔靜脈中段前壁,因其緊貼于下腔靜脈溝內(nèi),是門靜脈分叉處到肝后下腔靜脈間最短距離,沒有小分支[8],且中段有利于避開上段的肝靜脈及下段的副肝右靜脈(出現(xiàn)率為76.6%)[9],下腔靜脈肝后的上段與下段被肝實(shí)質(zhì)環(huán)抱的角度較中段小,且靜脈壁與肝實(shí)質(zhì)之間的連接亦不夠緊密,在這些區(qū)域進(jìn)行經(jīng)下腔靜脈肝后的肝內(nèi)穿刺風(fēng)險(xiǎn)較大[10]。為了介入操作的安全性,將肝后下腔靜脈3等分,取上、下等分線與肝后下腔靜脈前壁交匯處為模擬穿刺點(diǎn)進(jìn)行,見圖1～3。

圖1 肝后下腔靜脈上、下邊界及其間的上、下等分線

根據(jù)Petersen等[11]和 Gasparini等[12]的觀點(diǎn),在 DIPS術(shù)中應(yīng)適當(dāng)增加從肝后下腔靜脈向肝內(nèi)門靜脈進(jìn)行穿刺的角度,這樣不僅便于穿刺,也利于穿刺針的固定。從表1可知肝硬化組下等分線與門靜脈左支、右支1 cm、2 cm間入口順行、逆行角度能較好的滿足上述要求。

圖2 肝后下腔靜脈上等分線與門靜脈左支1 cm處模擬穿刺途徑的出口角度

圖3 肝后下腔靜脈下等分線與門靜脈右支2 cm處穿刺途徑的入口逆行角度與出口角度

按照顏志平[4]和楊有[13]的觀點(diǎn),支架與引流靜脈縱軸之間的夾角越小,越符合局部血流動(dòng)力學(xué)要求,分流道越通暢,其再狹窄、閉塞的發(fā)生率就越低。從表2可知門靜脈左、右支2 cm處與肝后下腔靜脈上、下等分線間的模擬穿刺途徑的出口角度小于門靜脈左、右支1 cm相應(yīng)模擬途徑的角度。門靜脈左、右支血液分別來(lái)自脾靜脈和腸系膜上靜脈,沿門靜脈主干兩側(cè)壁流入,且血液尚未充分混勻的血流動(dòng)力學(xué)現(xiàn)象[14]是介入治療所需要達(dá)到的狀態(tài)。門靜脈左支主要供應(yīng)占肝臟體積20%～25%的左葉,即便將左支血液完全性分流,也只有約1/4的肝功能受到損害[15]。從表1～2均顯示門靜脈左支模擬途徑入口及出口角度均較理想,按流體力學(xué)分析屬血流切應(yīng)力,而不是易對(duì)血管內(nèi)膜產(chǎn)生強(qiáng)刺激而致假性內(nèi)膜過(guò)度增生的正應(yīng)力[16]。故以門靜脈左支作為穿刺點(diǎn)既不會(huì)過(guò)多影響門靜脈分支血流,也不會(huì)過(guò)多增加體循環(huán)的血氨濃度和肝性腦病的發(fā)生率,還較右支能減小分流道狹窄和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

以往的肝臟解剖學(xué)資料多經(jīng)尸體解剖的肝臟標(biāo)本獲得。近年來(lái),隨著影像技術(shù)的發(fā)展,64-VCT等數(shù)字醫(yī)學(xué)的興起使活體肝內(nèi)管道的研究成為可能。但肝內(nèi)Glisson系統(tǒng)還涉及肝內(nèi)膽道和肝動(dòng)脈,D IPS操作時(shí)還需予以考慮。但目前要獲得正常膽道的清晰顯影、一級(jí)肝動(dòng)脈、門靜脈的同期顯示在技術(shù)上還有一定難度,還需有待影像技術(shù)的進(jìn)一步提高。

[1] Petersen B.Intravascular ultrasound-guided direct intrahepatic portacaval shunt:description o f technique and technical refinements[J].JVasc Interv Radiol,2003,14(1):21-32.

[2] 褚建國(guó),孫曉麗,呂春燕,等.經(jīng)皮經(jīng)肝門腔靜脈分流術(shù)[J].介入放射學(xué)雜志,2005,14(4):367-371.

[3] 時(shí)利民,何少武,劉新,等.經(jīng)皮穿刺直接性門腔靜脈分流術(shù)的影像學(xué)研究[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2007,24(7):769-774.

[4] 顏志平.經(jīng)皮穿刺直接性門腔靜脈分流術(shù)[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué),2005,2(5):325-328.

[5] 羅劍鈞,顏志平,王建華,等.直接性肝內(nèi)門腔分流治療門靜脈高壓癥的中期療效[J].介入放射學(xué)雜志,2009,18(8):576-580.

[6] 胡志華,項(xiàng)勁馳,羅天友,等.64層容積CT冠狀位重組圖像在副鼻竇檢查中的價(jià)值[J].重慶醫(yī)學(xué),2007,36(9):838-839.

[7] 方馳華,鐘世鎮(zhèn),吳坤成,等.適用于CT薄層掃描和三維重建肝臟管道系統(tǒng)的灌注和鑄型的建模研究[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2003,24(22):2076-2080.

[8] Yu SP,Chu GL,Yang JY,et al.Direct intrahepatic portocavalshunt through transhepatic puncture via retrohepatic inferior vena cava:applied anatom ical study[J].Surg Radiol Anat,2009,31(5):325-329.

[9] 劉本菊,周庭永,錢學(xué)華,等.副肝右靜脈的應(yīng)用解剖[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2009,31(19):1881-1883.

[10]余深平,初國(guó)良,楊建勇,等.經(jīng)下腔靜脈肝后段肝內(nèi)穿刺介入的相關(guān)解剖學(xué)研究[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2008,26(1):35-37.

[11]Petersen B,Uchida BT,Timmermans H,eta l.Intravascular US-guided direct intrahepatic portacaval shunt with a PTFE-covered stent-graft:feasibility study in sw ine and initial clinical resu lts[J].JVasc Interv Radio l,2001,12(4):475-486.

[12]Gasparini D,Del Forno M,Sponza M,et al.Transjugu lar intrahepatic portosystem ic shunt by direct transcaval approach in patientsw ith acute and hyperacute Budd-Chiari synd rome[J].Eur JGastroenterol H epato l,2002,14(5):567-571.

[13]楊有.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)治療門靜脈高壓癥的臨床研究[D].昆明:昆明醫(yī)學(xué)院,2009.

[14]Deng D,Liao MS,Qin JP,etal.Relationship betw een pre-TIPS hepatic hemodynam ics and postoperative incidence o f hepatic encephalopathy[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2006,5(2):232-236.

[15]褚建國(guó),孫曉麗,樸龍松,等.門靜脈左支分流降低術(shù)后肝性腦病的臨床研究[J].中華肝臟病雜志,2002,10(6):437-440.

[16]褚建國(guó),孫曉麗,徐曉明,等.經(jīng)皮經(jīng)肝門腔靜脈分流術(shù)[J].空軍總醫(yī)院學(xué)報(bào),2004,20(2):63-69.