李 斌,譚雪梅,袁 寧

(重慶市第三人民醫(yī)院體檢中心 400014）

電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery,VATS)作為一項微創(chuàng)外科技術(shù),具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點[1-3],對于不能耐受傳統(tǒng)開胸手術(shù)的患者,VATS提供了手術(shù)治療的機會[4],已成為早期非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)治療常用的手術(shù)方法之一。隨著胸腔鏡技術(shù)日趨成熟和規(guī)范,VATS被普遍認為是自體外循環(huán)問世以來胸外科領(lǐng)域的又一重大技術(shù)革新[1]。但是對于VATS能否達到傳統(tǒng)開胸的肺癌手術(shù)標準仍存在爭議。本研究對本院胸外科行早期肺癌根治術(shù)的64例患者的病例資料進行分析,探討全胸腔鏡肺葉切除術(shù)與傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)在手術(shù)根治性、安全性及對患者創(chuàng)傷程度、術(shù)后康復(fù)方面的差異,評價全胸腔鏡肺葉切除術(shù)在早期肺癌治療中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年1月至2010年12月于本院胸外科行肺葉切除術(shù)治療的早期NSCLC患者64例,其中男49例,女15例;年齡41～67歲,平均(57±3.2)歲,按其手術(shù)方式分為VATS組(n=32,行全胸腔鏡肺葉切除術(shù))及 OT組(n=32,行傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù))。兩組患者年齡、性別、腫瘤位置及臨床分期差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)前肺癌臨床分期均為Ⅰa～Ⅰb。組織學(xué)類型包括鱗癌36例,腺癌20例,腺鱗癌8例。病變位于右上肺葉14例,右中肺葉6例,右下肺葉15例,左上肺葉13例,左下肺葉16例。入選標準:上述患者術(shù)前胸部CT均顯示肺部病灶為周圍型病變;病灶直徑小于5 cm;術(shù)前未經(jīng)化療。排出標準:所有患者均經(jīng)系統(tǒng)檢查排除遠處轉(zhuǎn)移;腫瘤直徑大于5 cm;廣泛胸膜粘連不適合胸腔鏡手術(shù)者;合并嚴重心、肺功能不全,不能耐受單肺通氣或全身麻醉。

1.2 手術(shù)方法 VATS組:患者采用全身麻醉雙腔氣管插管,術(shù)中行單肺通氣,于腋中線第7肋間作一長約1.5 cm的切口置胸腔鏡,腋前線第5肋間作一長約4 cm的操作孔,腋后線第6肋間作一長約2 cm的副操作孔。先進行探查,觀察胸腔是否存在粘連,探查腫瘤部位、大小、浸潤范圍、粘連情況、縱隔淋巴結(jié)腫大情況以及有無胸內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。常規(guī)按組清掃縱隔及肺門淋巴結(jié),右側(cè)肺癌清掃范圍包括第 2、4、7、8、9組淋巴結(jié),左側(cè)肺癌清掃范圍包括第 5、6、7、8、9組淋巴結(jié)。左肺手術(shù)時清掃第7組淋巴結(jié)較為困難,需暴露仔細。將病肺置入標本袋,經(jīng)操作孔取出。OT組:患者仍采用與VATS組相同的麻醉方式,并取常規(guī)側(cè)臥位,作一長約20～25 cm的后外側(cè)切口,斷第6后肋,于第5肋間進胸,撐開后進行肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃,淋巴結(jié)清掃范圍同VA TS組。

表1 兩組患者術(shù)中與術(shù)后情況比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)中與術(shù)后情況比較(±s)

*:P＜0.05,與OT組比較。

術(shù)中情況組別 n術(shù)后情況淋巴結(jié)清掃(組數(shù)) 手術(shù)持續(xù)時間(m in) 術(shù)中出血量(m L)置管引流天數(shù)(d) 住院天數(shù)(d) 并發(fā)癥[n(%)]OT組 32 6.56±0.47 131.0±28.8 216.0±76.3 5.68±0.53 7.06±0.74 3(9.38)VATS組 32 6.23±0.87 120.0±32.3 208.0±62.5 3.53±0.28* 6.52±0.62 2(6.25)

1.3 觀察指標 記錄兩組清掃淋巴結(jié)數(shù)目、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后置管引流時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后不同時期疼痛程度,以視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)作為疼痛強度指標。

1.4 血清C-反應(yīng)蛋白(C-reac tive p rotein,CRP)的檢測 術(shù)前及術(shù)后第1、3、5天分別用干燥管采集外周靜脈血 2 m L,凝固后分離血清于-30℃保存,采用德國Dade Behring公司免疫散射比濁儀檢測CRP水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析,計量數(shù)據(jù)用±s表示,計數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗,組間比較采用t檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中與術(shù)后情況比較 VATS組患者術(shù)后胸腔置管引流時間明顯少于OT組(P＜0.05)。兩組在淋巴結(jié)清掃組數(shù)、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),見表1。VA TS組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2例,其中需藥物控制的心律失常1例,肺內(nèi)感染1例;OT組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例,其中需藥物控制的心律失常2例,肺內(nèi)感染1例。

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛評分比較 術(shù)后第1、3天OT組疼痛評分高于VATS組(P＜0.05),但疼痛評分隨時間而逐漸下降,至第5天兩組疼痛評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛評分比較(±s,分)

表2 兩組患者術(shù)后疼痛評分比較(±s,分)

*:P＜0.05,與OT組比較。

組別 n 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后第5天OT組 32 8.02±1.61 6.42±1.43 3.55±0.68 VATS組 32 6.33±0.83* 4.57±1.28* 3.21±0.54

2.3 兩組患者血清CRP水平比較 術(shù)前兩組的血清CRP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義,兩組術(shù)后血清CRP水平逐漸上升,隨后降低,術(shù)后第1、5天均較術(shù)前明顯升高(P＜0.05),術(shù)后第1、5天各時間點,VATS組血清CRP水平均明顯低于同時間點OT組(P＜0.05),見表3。

表3 兩組患者血清CRP比較(±s,mg/L)

表3 兩組患者血清CRP比較(±s,mg/L)

*:P＜0.05,與術(shù)前比較;△:P＜0.05,與同時間點OT組比較。

組別 n 術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第5天OT組 32 6.21±0.24 58.32±12.73* 36.76±9.36*VATS組 32 5.85±1.12 38.43±9.48*△ 17.82±5.31*△

3 討 論

全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、切口美觀的特點,在國外的應(yīng)用已較為普及[5],國內(nèi)近年來開展的病例數(shù)也逐漸增多[6]。然而,全胸腔鏡肺葉切除術(shù)在治療肺癌方面還存在爭議[3,7],對是否需要進行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃或縱隔淋巴結(jié)清掃尚無定論。2006年美國外科醫(yī)師協(xié)會腫瘤組(A-merican co llege of surgeons onco logy group,ACOSOG)進行一項多中心隨機研究(ACOSOG Z0030),結(jié)果表明,對于無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或有同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和(或)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,包括直接轉(zhuǎn)移的NSCLC患者行肺葉切除術(shù),采用縱隔淋巴結(jié)系統(tǒng)清掃并不延長生存期[8]。目前國內(nèi)、外相關(guān)研究多認為全胸腔鏡下的系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃安全、可行[9-10]。M cKenna等[5]報道VATS不但能完成肺葉和全肺切除術(shù),而且還能完成規(guī)范的胸腔內(nèi)淋巴結(jié)清掃。W atanabe等[11]報道VATS清掃淋巴結(jié)數(shù)、每組淋巴結(jié)數(shù)與傳統(tǒng)開胸術(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究表明,VATS組的淋巴結(jié)清掃組數(shù)、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與OT組的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。這可能與腔鏡下手術(shù)野集中且放大倍數(shù)高有關(guān),若相應(yīng)調(diào)整鏡頭方向則術(shù)中可基本做到無死角,另外輔助超聲刀沿淋巴結(jié)外膜的鈍性游離大大減少了術(shù)中及術(shù)后出血。

VAS常用于疼痛程度的評估。Rogers和Duffy[12]認為開胸術(shù)后傷口疼痛與患者的性別、年齡和手術(shù)持續(xù)時間無關(guān),而與胸部肌肉受損和肋間神經(jīng)受壓程度相關(guān)。本觀察結(jié)果顯示OT組術(shù)后第1、3天疼痛分數(shù)高于VATS組(P＜0.05),這可能與胸腔鏡手術(shù)的組織創(chuàng)傷小、修復(fù)快有關(guān)。VATS組術(shù)后的置管引流時間明顯少于OT組(P＜0.05),這可能是由于患者術(shù)后疼痛較輕,有利于主動咳嗽以促進肺復(fù)張并減少滲出[9],另外,VATS術(shù)中采用鈦夾或超聲刀使操作更精細。

CRP由肝臟合成,是機體遭受感染或創(chuàng)傷時反應(yīng)敏感的急性時相反應(yīng)蛋白。正常人血清CRP水平很低,在炎癥或組織損傷后開始升高,其主要作用是調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng),對抗創(chuàng)傷及感染部位釋放的溶蛋白酶,CRP升高幅度與炎癥和組織損傷程度呈正比[13]。本研究結(jié)果顯示VATS組患者術(shù)后第1、5天血清CRP水平均明顯低于同時間點的OT組,結(jié)果表明胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的切口明顯小于開放手術(shù),肌肉離斷少,不影響肋骨,明顯減少術(shù)中出血,手術(shù)操作更精細。國外有研究還表明胸腔鏡下肺葉切除術(shù)較傳統(tǒng)開放肺葉切除術(shù)對機體免疫功能的抑制大大降低[14]。

需要說明的是,本研究選擇的病例肺門區(qū)淋巴結(jié)最大直徑小于1.5 cm的患者,臨床診斷無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,淋巴結(jié)清掃的技術(shù)難度相應(yīng)較小,這大大提高了 VATS的安全性;對于胸部CT懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,建議進行縱隔鏡淋巴結(jié)活檢;而術(shù)中發(fā)現(xiàn)大量融合淋巴結(jié)且解剖位置不宜操作時,建議開胸進行淋巴結(jié)清掃。

綜上所述,全胸腔鏡肺葉切除術(shù)對于臨床早期肺癌患者其根治性、安全性與開胸肺葉切除術(shù)相仿,而且術(shù)后康復(fù)明顯優(yōu)于開胸肺葉切除術(shù)。因此,全胸腔鏡肺葉切除術(shù)可作為早期肺癌患者的推薦治療方法。

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