史 松,易金玲,張瑾瑜

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院重癥醫(yī)療科,新疆烏魯木齊 830011;2.新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院婦科,新疆烏魯木齊 830011;3.武警新疆總隊(duì)烏魯木齊市支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì) 830002）

全身炎癥反應(yīng)綜合征(systematic inflammatory response syndrome,SIRS)是機(jī)體對感染、創(chuàng)傷、缺氧及壞死等各種刺激所產(chǎn)生的全身失控性炎癥免疫反應(yīng)[1],其所導(dǎo)致的多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)是患者死亡的重要原因,故及時預(yù)防和治療SIRS可防止MODS的發(fā)生[1]。由于SIRS患者的機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),能量大量消耗,及時給予能量補(bǔ)充有助于促進(jìn)蛋白質(zhì)合成和增強(qiáng)免疫功能,改善患者預(yù)后。但如何進(jìn)行營養(yǎng)支持是近年來研究的熱點(diǎn)。本文對國內(nèi)、外發(fā)表的有關(guān)隨機(jī)對照試驗(yàn)(random ized controlled trial,RCT)進(jìn)行系統(tǒng)評價,以為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 本研究檢索Cochrane臨床對照試驗(yàn)注冊資料庫(Cochrane Contro lled Tria ls Register,CCTR)、Cochrane圖書館(2009年第4期)、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(Excerpta Medica Database,EMbase)(1980～2009年)、美國醫(yī)學(xué)索引MEDLINE(1966～2009)及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(Chinese Bio logica lMedicine on disc,CBM),共檢出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RCT 8篇,共455例患者。納入研究的RCT特征見表1。手檢初步入選的全文、相關(guān)文獻(xiàn)以及從創(chuàng)刊至2009年11月的《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》、《中國臨床營養(yǎng)雜志》、《腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)》。中文檢索詞包括:“多臟器功能不全綜合征”、“全身炎癥反應(yīng)綜合征”、“多臟器衰竭”、“營養(yǎng)”;英文檢索詞包括:“multip le organ dysfunction synd rome”、“systematic in flammatory response synd rome” 、“ mu ltip le system organ failure” 、“Nutri*” 、“ Nutritional” 、“ Nutrition” 、“ mutip le organ failure” 等 。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型:對已查閱到的文獻(xiàn),按照Meta分析報告提供的標(biāo)準(zhǔn)劃分為隨機(jī)對照試驗(yàn)或者臨床對照試驗(yàn)。凡文獻(xiàn)中提到“隨機(jī)分配受試者”,則為 RCT。(2)按不同營養(yǎng)治療方案進(jìn)行分組,通過比較采用不同治療方案的SIRS患者并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率及急性生理功能和慢性健康狀況評分(acute physio logy and chronic health evaluation,APACHE)Ⅱ或Ⅲ評分進(jìn)行系統(tǒng)評價的實(shí)驗(yàn)。(3)各種適應(yīng)證的療效判定采用國際權(quán)威學(xué)術(shù)組織指定的最新標(biāo)準(zhǔn)。(4)國內(nèi)、外雜志公開發(fā)表的文獻(xiàn)。(5)觀察對象年齡大于18歲,并且其診斷符合美國胸科協(xié)會與危重病協(xié)會1992年制定的SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],即符合以下4項(xiàng)中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上:①體溫超過38°C或低于36°C;②心率大超過 90次/m in;③呼吸超過 20次/m in,或動脈血二氧化碳分壓(arterial b lood partial p ressureo f carbon dioxide,PaCO2)＜32mm Hg;④白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于 4.0×109/L或超過12.0×109/L,或未成熟白細(xì)胞超過0.10。(6)所有營養(yǎng)支持的干預(yù)措施包括腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng),高氮與低氮攝入,高熱卡與低熱卡供給,維生素與微量元素的補(bǔ)充及免疫營養(yǎng)等。

表1 納入研究的RCT特征

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)采用其他評價標(biāo)準(zhǔn);(2)實(shí)驗(yàn)?zāi)康牟环媳疚年P(guān)注焦點(diǎn);(3)無對照臨床試驗(yàn);(4)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。見表2。

表2 排除研究及排除的原因

1.4 主要結(jié)局指標(biāo) (1)病死率:治療組與對照組死亡例數(shù)與干預(yù)前各組例數(shù)的比率;(2)并發(fā)癥發(fā)生率,并發(fā)癥包括感染、多器官功能衰竭(multip le organ failure,MOF)、高血糖或肝損害等;(3)APACHEⅡ評分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的 RevMan 4.2.7統(tǒng)計(jì)軟件。分類變量采用比值比(odds ratio,OR),均采用95%可信區(qū)間(confidence interval,C I)表示療效效應(yīng)量。對檢測結(jié)果度量衡單位相同的連續(xù)變量運(yùn)用加權(quán)均數(shù)差值(w eightedmean difference,WMD),不同時,則采用標(biāo)化均數(shù)差值(standardized mean difference,SMD)。合并采用M eta前,先行異質(zhì)性檢測,以P＜0.1為檢驗(yàn)水準(zhǔn),對無異質(zhì)性存在的用法采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析;如存在異質(zhì)性,則對異質(zhì)性產(chǎn)生的原因進(jìn)行分析,并對資料單獨(dú)分析。上述結(jié)果均用95%CI表示。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果與質(zhì)量評價 按文獻(xiàn)檢索策略和資料收集方法,共檢索到相關(guān)文獻(xiàn) 223篇,發(fā)表時間為1998～2009年,其中204篇為非RCT而剔除出本研究,通過閱讀標(biāo)題及摘要后,19篇RCT符合初選標(biāo)準(zhǔn)。閱讀全文后,進(jìn)一步剔除11篇不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)(其中1篇為納入對象不嚴(yán)格[6],4篇納入對象未滿足納入標(biāo)準(zhǔn)[3-5],3篇為半隨機(jī)對照試驗(yàn)、3篇為重復(fù)納入),最終僅納入 8篇,其中西班牙文 1篇,英文2篇,中文 5篇。在會議論文、Ongoing Contro lled Trial等數(shù)據(jù)庫中未檢索到相關(guān)文獻(xiàn)。

2.2 療效及安全性 各研究對治療組與對照組患者年齡、性別、原發(fā)病及干預(yù)前APACHEⅡ評分的分布基線均進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,基線基本一致。各研究結(jié)果均建立在小樣本基礎(chǔ)上。

2.2.1 病死率 2項(xiàng)研究報道了SIRS患者病死率[2,16],由于干預(yù)措施不同而未對其進(jìn)行合并分析。其中1項(xiàng)研究采用常規(guī)營養(yǎng)與谷氨酰胺聯(lián)合常規(guī)營養(yǎng)進(jìn)行比較[16],1項(xiàng)研究采用非硒治療組與硒治療組比較[2],SIRS患者病死率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但非硒治療組與高危硒治療組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR值 0.07,95%CI為 0.01～0.80),提示硒可降低高危SIRS患者的病死率。

2.2.2 并發(fā)癥發(fā)生率 3項(xiàng)研究報道了并發(fā)癥的發(fā)生[3,5,8],由于干預(yù)措施不同而未對其進(jìn)行合并分析。其中1項(xiàng)研究采用常規(guī)營養(yǎng)與富含魚油脂肪乳聯(lián)合常規(guī)營養(yǎng)進(jìn)行比較[8],2組SIRS患者院內(nèi)感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR值0.33,95%C I為0.09～1.27);1項(xiàng)研究采用高熱卡與低熱卡進(jìn)行比較[5],2組患者M(jìn)ODS的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;1項(xiàng)研究采用常規(guī)營養(yǎng)與谷氨酰胺聯(lián)合常規(guī)營養(yǎng)進(jìn)行比較[3],2組SIRS患者院內(nèi)感染、M ODS發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR值分別為 0.32、1.74,95%CI分別為 0.12～ 0.85、0.58～5.27),表明谷氨酰胺可改善營養(yǎng)狀態(tài),提高機(jī)體抗感染能力。

2.3 APACH E II分?jǐn)?shù)降低值的比較 2項(xiàng)研究采用谷氨酰胺進(jìn)行干預(yù)[2,4],無臨床與方法學(xué)異質(zhì)性,進(jìn)行Meta分析,無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.77),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并,結(jié)果顯示治療組與對照組APACHEⅡ分?jǐn)?shù)降低值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD 4.0,95%CI為 2.36～5.64),這表明谷氨酰胺的攝入可提高患者免疫力;有4項(xiàng)研究在干預(yù)前、后分別檢測APACHEⅡ分值[2,4-5,9],并進(jìn)行干預(yù)前基線比較,每項(xiàng)研究的治療組與對照組基線差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,低熱卡與高熱卡干預(yù)的APACHEⅡ降低值比較[5],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD 4.9,95%CI為1.76～8.04)。這表明谷氨酰胺與較低熱卡攝入可提高患者免疫力,達(dá)到控制感染,緩解病情的目的。

3 討 論

SIRS患者病情重,病死率高,但如果能得到及時正規(guī)的診治,可以明顯降低病死率。營養(yǎng)支持可能在改善患者營養(yǎng)狀況,提高機(jī)體免疫力,緩解或治愈SIRS方面發(fā)揮重要作用。營養(yǎng)支持應(yīng)按照早期、低熱量、低氮量和低脂肪的原則提供以葡萄糖和脂肪乳劑為主的營養(yǎng)素,輔以適量的維生素、微量元素及適當(dāng)?shù)乃幚砻庖郀I養(yǎng)支持等。

本研究通過比較采用不同營養(yǎng)支持治療方案的SIRS患者的并發(fā)癥發(fā)生率、病死率及APACHEⅡ或Ⅲ評分,結(jié)果顯示谷氨酰胺、硒等的干預(yù)對病死率的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。谷氨酰胺可提高患者抗感染力,降低院內(nèi)感染的發(fā)生率;谷氨酰胺、富含魚油脂肪乳、低熱卡等干預(yù)措施能明顯降低SIRS評分,并且谷氨酰胺的干預(yù)減輕了負(fù)氮平衡;低熱卡攝入沒有明顯加重負(fù)氮平衡,間接提示谷氨酰胺,低熱卡等營養(yǎng)支持方式在增強(qiáng)患者免疫功能、改善代謝與營養(yǎng)狀態(tài)、提高患者抗感染能力方面有一定優(yōu)勢;對SIRS的病情有不同程度的改善。

根據(jù)目前有限的證據(jù)表明,谷氨酰胺、低熱卡攝入、硒和富含魚油脂肪乳等干預(yù)措施可以部分降低SIRS患者的感染并發(fā)癥或代謝并發(fā)癥,并可降低APACH EⅡ分?jǐn)?shù),但尚無法得出其在降低病死率、MODS發(fā)生率上優(yōu)于對照干預(yù)措施的結(jié)論。

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