馬銀斌,李 偉,康存芳,楊能俊

(四川省綿陽市人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科 621000）

傳統(tǒng)大切口甲狀腺切除術(shù)操作簡單,但給患者頸部留下明顯手術(shù)瘢痕[1],常造成患者思想負擔;而創(chuàng)口小的腔鏡甲狀腺切除術(shù)成本高、操作復雜且患者住院費用高,基層醫(yī)院開展困難。Ferzli等[2]率先報道的小切口甲狀腺切除術(shù)由于其創(chuàng)口小、費用低等優(yōu)勢而逐漸被人們采用。本文比較了采用頸部小切口與大切口兩種術(shù)式進行的甲狀腺全切或次全切除術(shù),現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本科于2004年12月至2008年3月收治的232例甲狀腺良性腫瘤患者,按入院順序編號,采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為小切口組和大切口組,每組116例。兩組患者年齡、性別、腫瘤直徑及癥狀等因素基本均衡。其中,甲狀腺腺瘤90例,甲狀腺囊腫及囊腺瘤43例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫93例,原發(fā)性甲狀腺功能亢進(甲亢)6例。病程1個月至18年,平均10個月。病例選擇標準:甲狀腺腫結(jié)節(jié)和腺瘤直徑小于8 cm、甲亢合并甲狀腺Ⅰ～Ⅱ度腫大、間接喉鏡檢查聲帶活動正常。排除標準:病理檢查提示為惡性腫瘤。術(shù)前行甲狀腺功能檢測,甲亢患者術(shù)前口服丙基硫氧嘧啶或甲巰咪唑、碘劑(復方碘化鉀溶液口服,3次/d);術(shù)前3 d靜脈滴注地塞米松,20 mg/次,1次/d;心率超過90次/m in者,術(shù)前 3 d口服心得安,10～20 mg/次,4次/d?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者取頭后仰平臥位,均行氣管插管全身麻醉。小切口組在胸骨切跡上方2 cm處做橫向弧形切口,切口長2.5～4.0 cm,切開皮膚和頸闊肌,向上分離皮瓣至環(huán)狀軟骨水平,向下至胸骨上凹,將皮瓣上下縫吊3針,使切口成縱行長方形。不縫扎頸前靜脈和離斷頸前肌群。切開頸白線,分離頸前肌群,暴露并探查甲狀腺,明確腫塊位置,結(jié)扎并切斷患側(cè)甲狀腺下動、靜脈。于甲狀腺峽部下方入鉗,置于峽部與氣管前壁之間分離二者并逐漸向上切開峽部,邊切邊縫扎殘面,而后向上翻起腺體,并在外科包膜內(nèi)緊貼甲狀腺內(nèi)包膜小心分離,游離甲狀腺后側(cè)面,途中結(jié)扎切斷中靜脈。到甲狀腺上極時緊貼甲狀腺斷離甲狀腺上動、靜脈。用小彎血管鉗于包膜間分離腺體至預定切除線稍下方,并楔形次全切除該葉甲狀腺,縫合殘面。若全切除該葉甲狀腺,則緊貼甲狀腺小心分離并切除。同法處理對側(cè)腺體,殘窩置橡皮引流,切口用5-0 prolene線作皮內(nèi)縫合。大切口組的操作除胸骨切跡上方橫向弧形切口長為5.0～6.0 cm外,其余與小切口組相同。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SAS10.0軟件進行統(tǒng)計學分析。均數(shù)的比較采用兩獨立樣本t檢驗;兩組率的比較采用兩獨立樣本率的χ2檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

小切口組手術(shù)均獲成功。小切口組和大切口組比較,術(shù)中出血量、術(shù)后住院日期、住院費用差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);小切口組手術(shù)時間比大切口組長(P＜0.05),但美容滿意度比大切口組高(P＜0.05),見表1。所有患者均術(shù)后5～7 d痊愈出院,無并發(fā)癥發(fā)生。232例隨訪 6～24個月,平均 10個月,無復發(fā)。

表1 甲狀腺切除術(shù)小切口組和大切口組手術(shù)效果比較

3 討 論

防止神經(jīng)損傷和術(shù)后出血是甲狀腺手術(shù)關(guān)鍵。傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)切口大、暴露充分,其目的是避免神經(jīng)損傷和術(shù)后出血,但瘢痕大、美容效果差。隨著手術(shù)技術(shù)的提高和經(jīng)驗的積累,出現(xiàn)了改良小切口甲狀腺手術(shù)術(shù)式及腔鏡甲狀腺手術(shù),后者具有美容效果好、安全可行的優(yōu)點,但對醫(yī)院設備要求高,操作過程復雜、費用高且為遠距離隧道式手術(shù),有胸壁皮下創(chuàng)傷,其最大的優(yōu)勢是美容而不是微創(chuàng)[3-6],目前還不能普及;而改良小切口甲狀腺手術(shù)具有費用低、美容效果好、創(chuàng)傷小、易掌握及適應證廣等優(yōu)點。

對改良小切口甲狀腺手術(shù)的幾點體會:(1)要達到充分暴露,需用小拉鉤牽拉皮膚使其伸展,以盡量直視下操作,盡管用力輕柔均勻,但反復硬質(zhì)拉鉤牽拉對皮膚會有損傷,故術(shù)后早用TDP特定電磁波治療器理療,利用電磁效應和溫熱效應,緩解疼痛及切口上方淋巴鏈離斷后的組織水腫,預防瘢痕增生,促進切口甲級愈合[7-11],增加美容效果。(2)術(shù)中在充分暴露的前提下盡量減小創(chuàng)面,減少滲出,采取不切斷頸前肌群,不縫扎頸前靜脈,分離輕巧,止血完善,使頸部的生理功能保持原有狀態(tài),避免皮下瘢痕過大及瘢痕牽拉,減少頸部不適。(3)先切斷峽部,顯露氣管前壁,并以此作為腺體的分離平面,減少非直視操作,在外科包膜內(nèi)緊貼甲狀腺內(nèi)包膜小心分離,避免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。(4)對于行雙側(cè)甲狀腺手術(shù)者,宜先切除小的一側(cè);對一側(cè)結(jié)節(jié)超過5 cm,妨礙甲狀腺上極顯露,影響直視下手術(shù)者,盡量采用先部分切除甲狀腺前面組織或瘤體,若為囊腫,可抽出囊液或剝離囊腫,后在直視下完成腺體次全切除,殘留腺體用小針縫合,減少創(chuàng)傷。(5)有人不主張術(shù)后放置引流,但術(shù)后即使不出血,滲出液也會有不同程度機化,引起患者頸部不適。因此,作者主張在改良小切口甲狀腺手術(shù)術(shù)后放置引流,但放置引流不宜采用引流管,而以橡皮條引流為宜,這是因為引流管比橡皮條質(zhì)地硬,有損傷創(chuàng)面肉芽組織發(fā)生出血可能,將橡皮條放于切口而非在切口下方戳孔,這樣不僅可避免新的創(chuàng)傷及瘢痕,又最大限度地避免積液導致的感染以及創(chuàng)腔內(nèi)的增殖反應,保證手術(shù)質(zhì)量及安全。(6)由于該手術(shù)切口小,手術(shù)牽拉較多,常造成對包塊擠壓,故對原發(fā)性甲亢者須謹慎,以防過多的甲狀腺激素入血發(fā)生甲狀腺危象。(7)皮膚切口宜采用皮內(nèi)縫合,用p rolene不可吸收線,該線具有較好的延展性、表面光滑、拖曳小、組織反應小的特點,尤其適宜瘢痕體質(zhì)者。(8)術(shù)后適度加壓包扎頸部切口,嚴密觀察24～36 h,并常規(guī)量應用止血藥物。(9)床頭需準備氣管切開包以避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。(10)該手術(shù)對組織損傷小,造成頸部解剖結(jié)構(gòu)改變小,不會對再次手術(shù)或腺瘤復發(fā)再手術(shù)的操作帶來較大影響。

總之,采用在切口放置橡皮引流的小切口甲狀腺手術(shù),具有創(chuàng)傷小、易操作、并發(fā)癥少及恢復快的優(yōu)點[12-16],切口美觀,能滿足人們對審美的要求[17-18]。

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