鐘永林,張世彬,邵衛(wèi)國,林江凱,馮 華,吳國材

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院神經(jīng)外科/全軍神經(jīng)系統(tǒng)疾病微創(chuàng)診治?？浦行?重慶 400038）

隨著電生理技術(shù)的進步和觀念的更新,應(yīng)用體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential,SEP)及運動誘發(fā)電位(motor evoked potential,M EP)監(jiān)測脊髓髓內(nèi)病變已成為臨床手術(shù)中判斷神經(jīng)功能完整性、減少神經(jīng)損傷、提高手術(shù)療效的關(guān)鍵。本文就22例脊髓髓內(nèi)病變患者手術(shù)過程中SEP與MEP的監(jiān)測情況進行回顧性分析與討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來自2006年1月至2009年12月本科脊髓髓內(nèi)病變行術(shù)中SEP及MEP監(jiān)測的22例患者,男14例,女8例;年齡10～65歲,平均(32.4±18.2)歲。腫瘤位于頸段11例,頸胸段5例,胸段4例,腰段 2例。室管膜瘤7例,膠質(zhì)瘤8例,神經(jīng)鞘瘤3例,血管母細胞瘤 2例,結(jié)核瘤 1例,海綿狀血管瘤1例。臨床表現(xiàn):肢體放射性疼痛或局部束帶樣疼痛15例,肢體麻木或皮膚灼熱等感覺異常13例,肢體無力9例,肢體麻木10例,大、小便障礙6例,錐體束征陽性 8例。脊髓功能狀態(tài)評價采用M cCormick分級標準,受累肢體肌力Ⅲ～Ⅳ級15例,Ⅳ級以上7例。

1.2 方法 采用AXON Ecop2000型16通道神經(jīng)電生理監(jiān)測儀對手術(shù)進行SEP及MEP監(jiān)測。SEP:按10～20國際電極放置系統(tǒng),將記錄電極置于頭頂正中點(Cz)前2 cm處,參考電極置于額中點(Fz),刺激電極置于雙側(cè)內(nèi)踝后側(cè)方的脛后神經(jīng)處,帶通范圍30～2 000 H z,輸入阻抗小于5 kΩ,刺激強度15～25m A,刺激波寬0.2m s,刺激頻率3～5 H z,疊加 100～200次不等。MEP:按10～20國際電極放置系統(tǒng),將螺旋電極分別置于左中央點(C3)及右中央點(C4)前2 cm處,記錄電極置于雙側(cè)下肢脛前肌,帶通范圍30～2 000 Hz,刺激強度100～200m A,刺激波寬 0.1～0.5 ms,刺激頻率3～5 H z。

1.3 預(yù)警 實施誘導(dǎo)麻醉后,患者處于手術(shù)體位所獲得的基準電位作為預(yù)警基線,SEP預(yù)警值:波幅降低50%,P40波潛伏期延長10%;M EP預(yù)警值:波幅降低20%,D1波潛伏期延長2 ms。將術(shù)中、術(shù)畢連續(xù)監(jiān)測的SEP、M EP結(jié)果與之進行比較,潛伏期延長和(或)波幅降低超過上述預(yù)警值視為異常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPPS10.0軟件統(tǒng)計分析,計量資料用±s表示,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

SEP及M EP的監(jiān)測情況見表 1。

術(shù)中:SEP監(jiān)測,14例P40波波幅降低超出預(yù)警值的50%,經(jīng)短暫休息和調(diào)整手術(shù)操作方式后波幅逐漸恢復(fù)至預(yù)警值范圍內(nèi),其余8例 P40波波幅降低,但未超出預(yù)警值;6例P40波潛伏期延長,16例P40波潛伏期無明顯變化。M EP監(jiān)測,13例D1波波幅下降,經(jīng)短暫休息或改變手術(shù)方式后,波幅恢復(fù)至預(yù)警值范圍內(nèi),9例D1波波幅無明顯變化;22例D1波潛伏期均無明顯改變。

術(shù)畢:SEP監(jiān)測,8例P40波波幅升高超過預(yù)警值的10%,14例P40波波幅升高超過預(yù)警值的5%;22例P40波潛伏期較預(yù)警電位無明顯改變。MEP監(jiān)測,8例D1波波幅升高超過預(yù)警值10%,14例D1波波幅升高超過預(yù)警值的5%;22例D1波潛伏期均無明顯改變。

預(yù)后:術(shù)后隨訪22例患者3個月至3年,癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)15例,無變化 4例,惡化 3例,無死亡。7例室管膜瘤均恢復(fù)工作與學(xué)習(xí),其中1例為第2次手術(shù),癥狀及體征接近第2次手術(shù)前水平,仍在恢復(fù)中。8例膠質(zhì)瘤(全切除3例,次全切除5例),2例恢復(fù)工作與學(xué)習(xí),4例較術(shù)前無變化,2例病理Ⅱ級,分別于術(shù)后8個月及1年癥狀加重,肌力下降,生活不能自理。3例神經(jīng)鞘瘤(全切除1例,次全切除 2例),1例完全恢復(fù),2例腫瘤邊界不清者,1例術(shù)后癥狀改善不明顯,1例較術(shù)前略有改善。2例血管母細胞瘤術(shù)后恢復(fù)良好。1例結(jié)核瘤及1例海綿狀血管瘤,術(shù)后疼痛和上肢無力中度改善。

表1 脊髓髓內(nèi)病變切除術(shù)SEP及MEP的監(jiān)測情況(±s,n=22)

表1 脊髓髓內(nèi)病變切除術(shù)SEP及MEP的監(jiān)測情況(±s,n=22)

*P＜0.05,與術(shù)前比較。

SEP MEP時間波幅(μV) 潛伏期(ms)波幅(μV) 潛伏期(ms)術(shù)前 1.82±0.83 39.01±2.65 4.71±1.37 29.05±2.31術(shù)中 1.40±0.12*43.89±2.91* 3.02±1.83*29.12±2.23術(shù)畢 1.99±0.95*38.92±2.73 4.83±1.72*29.06±2.14

3 討 論

脊髓髓內(nèi)病變的手術(shù)不僅要考慮對病變的切除,還需要考慮對脊髓功能的保留,以降低手術(shù)致殘率,提高患者生存質(zhì)量。過去認為脊髓髓內(nèi)腫瘤切除術(shù)將加重脊髓損傷,主張對癥狀不嚴重的患者保守治療,待神經(jīng)功能進行性惡化后再考慮手術(shù)[1]。而現(xiàn)在多數(shù)學(xué)者主張早期診斷,及時手術(shù),并認為這是脊髓髓內(nèi)腫瘤治療成敗的關(guān)鍵。術(shù)前癥狀越輕、體征越少,術(shù)后恢復(fù)越好,甚至可達到接近正常的水平[2]。

由于肌節(jié)和皮節(jié)具有神經(jīng)重疊支配現(xiàn)象,在急性脊髓受損時,脊髓灰質(zhì)的局灶性損害并不引起明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,而白質(zhì)損傷卻可影響脊髓長束傳導(dǎo)通路,導(dǎo)致明顯的神經(jīng)系統(tǒng)損害。誘發(fā)電位波幅反映誘發(fā)電位的強度[3-5],潛伏期反映神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)功能,監(jiān)測手術(shù)患者誘發(fā)電位波幅及潛伏期的改變對術(shù)后恢復(fù)具有重要的作用。與術(shù)前預(yù)警電位比較,本研究大多數(shù)患者的術(shù)中SEP及MEP波幅降低(P＜0.05),潛伏期有不同程度改變;術(shù)畢SEP及M EP較術(shù)前預(yù)警電位有明顯改善;術(shù)后隨訪3個月至3年,患者的癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)。

SEP能監(jiān)測感覺傳導(dǎo)通路,采用SEP監(jiān)測,可最大限度地減少脊髓神經(jīng)結(jié)構(gòu)的破壞,防止術(shù)后神經(jīng)功能障礙的發(fā)生。本研究表明,術(shù)中操作及麻醉均可對SEP產(chǎn)生影響[6-8]。SEP能使手術(shù)操作者及時了解神經(jīng)功能情況,并作出相應(yīng)操作調(diào)整以最大限度切除病灶、避免或減輕脊髓損傷并發(fā)癥的發(fā)生。

美國脊椎研究協(xié)會對33 000例患者進行回顧性調(diào)查并指出,有28%的術(shù)后神經(jīng)功能并發(fā)癥不能被SEP檢測出來[9-11]。脊髓腹側(cè)和背側(cè)的血液供應(yīng)具有相對獨立的解剖學(xué)特性,會導(dǎo)致在手術(shù)中反映后索功能的SEP完全正常,而術(shù)后患者出現(xiàn)運動功能障礙的情況,這可能是手術(shù)操作損傷脊髓前動脈,引起前角及側(cè)角灰質(zhì)缺血,但供應(yīng)后索脊髓后外側(cè)動脈正常,未影響傳導(dǎo)SEP的后索功能所致。

MEP是對皮質(zhì)和皮質(zhì)下的運動通路進行監(jiān)測,術(shù)中M EP陽性的變化與預(yù)后密切相關(guān)[12]。本研究13例患者術(shù)中的MEPD1波幅下降,經(jīng)短暫休息或改變手術(shù)方式后,波幅恢復(fù)至預(yù)警值范圍內(nèi)。MEP波幅的變化是運動系統(tǒng)功能改變的可靠性靈敏指標[13],MEP可較準確地判斷可逆性脊髓損傷的病情變化,并能快速判斷從大腦到肌肉運動系統(tǒng)的完整性,M EP已成為診斷脊髓損傷和評價脊髓功能的重要手段[14-15]。

總之,理想的術(shù)中監(jiān)測是向術(shù)者提供最直接、準確的脊髓功能信息,應(yīng)用SEP與M EP聯(lián)合監(jiān)測將是今后神經(jīng)外科、脊柱外科發(fā)展的必然趨勢和理想選擇。

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